3D打印装置个性化牵引上颌埋伏中切牙（附病例报告）

李 宁 李 亮 王良宇 王铁军

倒置阻生中切牙是正畸中临床少见的错牙合畸形，常由多种因素引起[1]。由于阻生切牙多种形态位置的差异，特别是儿童牙冠高度不足、口内龋齿及牙齿早失较多者，临床缺乏有效的固位装置，治疗难度较大。本文利用3D数字化个性化打印牵引装置，成功实现一例倒置埋伏上中切牙的治疗。现报道如下。

一、病例资料

患者，女，8岁，因右上前牙未萌1年就诊于滨州医学院附属烟台市口腔医院正畸科。否认全身重大疾病史，无遗传史。临床检查：面部左右不对称，颏右偏，双侧关节检查无异常，开口型、开口度正常。替牙牙合。11口内未见，唇侧见膨隆（图1A）。双侧磨牙近中关系，16、26、36、46牙冠萌出高度不足（图1BC）。54、55、64、65、75、84、85金属冠修复。74早失，戴用间隙保持器保持。

影像学检查：锥形束CT示11骨内倒置埋伏阻生，冠偏唇向，根偏腭向，牙根尚未发育完成，Nalla分期为7期（图1DE）。

图1 患者治疗前口内照及影像检查

诊断：11埋伏牙。

治疗计划：患者上颌修复冠多、第一磨牙萌出高度不足，牵引装置无法有效固位。下颌第一磨牙冠高度较上颌充分，牙根基本发育完成，支抗强于同名上颌牙，经与患者及家长沟通知情同意后，在下颌第一磨牙设计数字化牵引装置。

二、治疗过程及结果

CBCT（恰友，韩国）与口扫石膏模型数据用EXO Dentaldb CAD 3.0软件（EXOCAD，德国）打开，分析数据，配准CBCT数据与扫描硬石膏数据上较为一致且分散的5~10个标志点，实现二者之间的整合，导出为STL格式。3Shape Applicance Designer软件整合数据后进行定位牵引装置的设计，根据牙齿移动路径，可以设置适宜方向的牵引钩。由于患者上下颌磨牙临床冠高度不足，设计利用下颌磨牙颊侧粘接式固位装置结合唇弓及牵引扣，利用个性化牵引装置对11牙牵引（图2AB），生成设计模板。利用MagCS 20.3将设置好的个性化埋伏牙牵引装置进行3D数字化激光打印，最终利用钴铬合金打印出牵引装置备用。

图2 个性化牵引装置数字化设计

外科行11牙开窗手术，术中11唇侧粘接埋伏牙牵引链，采用闭合式牵引方式。患者通过固有长度弹力线自行牵挂施力，设计牵引力值约35g（图3A），嘱患者牵引中尽量保持闭口位，如进食时或大张嘴时需取下皮圈。治疗中下颌牵引装置固位良好，患者操作方便，口腔卫生良好。3个月后11牙冠牙合向萌出，上颌行局部矫治排齐牙列（图3B）。治疗6个月完成矫治，11入牙列排齐，牙齿稳定性良好，龈缘形态与邻牙稍不一致，牙髓活力正常（图3C）。治疗后下颌第一磨牙位置无明显移位，磨牙段咬合关系稳定。结束时CBCT影像示11牙根尚未发育完成，根发育方向已调整为轴向，唇侧有新生骨质覆盖，牙根均位于牙槽骨内（图3DE）。

图3 埋伏牙牵引过程及结果

三、讨论

上颌中切牙阻生发生率较低，约为0.4~1.2%，但影响美观及口腔功能，临床治疗成功率低[1]。上前牙阻生是多因素造成的，可能与胚胎原因、遗传因素、机械障碍和病理因素有关[1，2]。虽然拔除倒置阻生的中切牙是多数外科手术考虑的主要治疗手段，但过早的拔除会造成骨吸收，对患者心理及将来的种植修复不利[3]。早期干预使牙齿恢复正常位置以促进牙根的继续发育[4，5]。同时，可以避免牙根过度弯曲所致的治疗吸收[6]。临床对于超过正常萌出时间6个月而未萌牙齿，应尽早进行X线检查，牵引助萌应尽早进行，正畸牵引时间越晚，预后效果越差[7]。文中患者上颌阻生切牙处于发育早期，牙根尚未发育完成，虽然磨牙尚未完全萌出，但尽早开展正畸辅助牵引具积极意义，通过牵引观察后患牙牙根发育方向趋于正常。

CBCT图像经三维重建及口腔数字化扫描数据整合的应用，不仅可以用于埋伏牙的诊断和制定治疗计划[8，9]，而且可以实现复杂实体的加工，制造个性化牵引装置。本患者临床检查发现上下第一磨牙临床冠萌出高度不足，同时乳磨牙均为金属冠修复，传统埋伏牙牵引装置无法获得有效固位，且患者咽腭反射较重对体积较大的活动矫治器强烈抵触，为治疗提出了挑战。通过3D数字化个性化设计，个性化底板与下颌第一磨牙颊侧面形态匹配结合，在减少体积的同时增加接触面积保证固位力。数字化设计打印底板能够灵活应用于口内各牙位，提高患者舒适性，节约椅旁操作时间。

倒置埋伏牙开窗助萌去除骨量越多，正畸治疗后的牙周骨留存量及牙龈组织形态越差，所以常通过两个阶段手术开窗正畸牵引来避免骨量的过度丧失，利于维护良好膜龈形态[10]。然而，由于牙齿移动空间限制，临床常需要再次更换牵引钩位置，增加患者治疗周期及费用。本文患者由于埋伏牙个性化牵引钩设置于对牙合，埋伏牙萌出路径空间较大，且牵引钩力方向基本通过牙槽嵴顶，经过牵引埋伏牙更趋向于牙列原位置萌出，避免了二次开窗手术及装置的更换，治疗后牙周状况良好。在数字化个性化牵引设计过程中，我们可以通过模拟埋伏牙移动路径和方向，设计不同方向、大小及数量的牵引钩，在保证支抗的同时利于精确控制埋伏牙移动的方向、距离和路径，可以缩短矫治时间，提高临床治疗效率。

综上所述，数字化个性化埋伏牙牵引装置能够因人而异，拓展了临床埋伏牙牵引的治疗范围，减少了装置的体积，提高了埋伏牙移动路径方向控制及患者舒适性，其临床深入研究对完善口腔正畸领域相关诊疗活动具有积极意义。