基于锥形束CT对下颌单管型切牙根管壁厚度的测量分析

任新雅 王 溪 甄翠欣 丁沛璇 池学谦

根管治疗术需要掌握牙根解剖及其髓腔形态。下颌切牙牙根呈现为唇舌径大于近远中径的扁根，近远中面上有凹陷。在横剖面上，单根管下切牙的髓腔从牙颈部向根尖部由椭圆形逐渐过渡为圆形，位于中央[1]。近远中根管壁薄，根管预备以及桩道预备时易于使根管壁过薄甚至侧穿[2]。

本研究的目的是利用锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）研究下颌切牙的根管壁厚度，为临床上确定根管预备和桩道预备的位置以及宽度提供理论依据。为了避免侧穿，本研究测量根管壁的具体厚度，并依据厚度值提出使用根管锉的建议。

资料和方法

1.纳入标准：单根管；牙根完整，根尖孔已发育完成；根管系统影像清晰；牙周膜间隙正常连续；无明显龋病及根尖周阴影；CBCT图像没有运动或异物伪影。排除标准：有堵塞的根管或其他缺陷（如牙根内、外吸收）的牙齿；接受了根管治疗的牙齿；弯曲、双根管的下切牙。

2.研究对象：选取2018年12月～2020年12月于三博口腔就诊的170例患者的CBCT，其中女性110例，男性60例，其中一例患者下颌切牙缺失1颗，共获得679颗患牙的影像学资料，排除47颗双根管切牙，研究对象为632颗患牙。所有数据均为该诊所牙科检查、诊断和治疗计划的一部分，与当前研究无关。

3.实验设备及扫描方法：由1名放射专职医师采用CBCT（Galileos，Sirona Dental Systems Gmb H，Bensheim，德国）以360°旋转投射扫描病人牙列，扫描条件为85KV，35mAS，扫描层厚125μm，重建图像空间分辨率为125μm。用Galileos Implant 1.7软件（SICAT Gmb H &Co.KG，bonn，德国）读取图像。

4.测量标准及方法：打开CBCT影像，在矢状面图像上将坐标轴中心至髓室中央，冠状面与牙体长轴一致，在冠状面图像上将坐标轴中心调至髓室中央，矢状面与牙体长轴一致，从而获得垂直于牙体长轴的横断面图像。将横断面视图从根尖向冠方移动，把第一张出现完整根尖孔的影像作为根管尖部（A，apical），第一张出现釉质影像作为釉牙骨质界（cementoenamel junction，CEJ），在矢状面视图上记录这两个坐标，根据以上记录的坐标，将釉牙骨质界到根管尖部的根管距离平均分为3段：根颈1/3段（Cervical third）、根中1/3段（Middle third）、根尖1/3段（Apical third），选择3个横断面:釉牙骨质界（CEJ）、根颈1/3段与根中1/3段交界面（interface between cervical third and middle third，CM）、根中1/3段与根尖1/3段交界面（interface between apical third and middle third，AM）[3]（如图1所示）。分别测量三个横断面的唇、舌侧的根管壁厚度，近中、远中侧最窄部位的根管壁厚度，每一幅图像均测量3次，取平均值（测量方法见图2）。所有测量均使用软件中附带的测量工具进行。

图1 CEJ、CM、AM的位置

图2 CEJ、CM、AM处唇、舌、近中、远中根管壁的厚度测量

5.统计学处理：采用SPSS22.0软件对数据进行分析，对不同横断面上唇、舌、近中、远中根管壁厚度进行正态检验和方差齐性检验，然后对正态分布且方差齐同的资料，采用单因素方差分析（one-factor ANOVA）；对非正态分布或（和）方差不齐的资料采用Kruskal-Wallis H检验，检验水准为双侧α＝0.05，P＜0.05可认为差异有统计学意义。各测量结果均以均数±标准误（±SEM）、中位数（M）、四分位数（P25/P75）、最小值最大值、样本中根管壁厚度＜1mm的百分率分别表示。

结 果

1.下颌切牙在CEJ、CM、AM处的唇、舌、近中、远中侧根管壁厚度的均数、中位数、最小值最大值和根管壁厚度＜1mm的百分率，如表1所示。

表1 下颌切牙在CEJ、CM、AM处的唇、舌、近中、远中侧根管壁厚度测量值

2.在CEJ处，根管壁厚度为非正态分布，进行Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05，说明唇、舌、近中、远中根管壁间存在显著性差异。组间进行两两比较，结果如图3a所示，近中壁与远中壁厚度差异无统计学意义，其余各壁间均有差异，舌壁＞唇壁＞近中、远中壁，差异有统计学意义（P＜0.05）；

在CM处，根管壁厚度为非正态分布，进行Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05，说明唇、舌、近中、远中根管壁间存在显著性差异。组间进行两两比较，结果如图3b所示，唇舌根管壁厚度无差异、近中远中根管壁厚度差异无统计学意义；唇、舌侧壁＞近中、远中壁，差异有统计学意义（P＜0.05）；

在AM处，根管壁厚度为非正态分布，进行Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05，说明唇、舌、近中、远中根管壁间存在显著性差异。组间进行两两比较，结果如图3c所示，近中壁与远中壁厚度差异无统计学意义，其余各壁间均有差异，唇壁＞舌壁＞近中、远中壁，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 CEJ、CM、AM处唇、舌、近中、远中根管壁厚度的比较

讨 论

下颌切牙在根管预备和桩道预备时易于出现侧穿，目前关于下颌切牙根管壁厚度研究较少。下颌中切牙与下颌侧切牙形态相似，平均根长（即釉牙骨质界到根尖点的长度）分别为11.74mm和11.95mm，差异无统计学意义[4]，因此本研究将二者数据一起分析。单管型下切牙的根管位于牙根中央，而双管型的根管位于牙根的唇舌两侧，相比而言单管型下切牙在根管中心预备时，更容易过度切削近中、远中根管壁，导致侧穿发生。文献报道，下颌切牙单根管率高达89.9%～92.65%[5，6]。基于以上两个原因，本实验只选择单管型下颌切牙进行研究。

在临床工作中，通常采用根尖片和CBCT这两种方法来衡量根管壁的厚度。其中根尖片将牙齿的立体结构信息转变为二维的重叠图像，Raiden[7]等研究发现根尖片显示的根管壁厚度值比实际值大，如果术者仅参考此值，可能导致对根管壁厚度的评估出现错误。Borges[8]等认为CBCT不同于根尖片，既可以提供清晰、无重叠、空间分辨率高的三维图像，又可以精确地显示根管解剖形态。CBCT成像清晰度高，与被投照物的比例为1:1，图像伪影少、无变形、无放大；同时可对图像进行多方向截面重建、标记、测量等。李君[9]等报道应用CBCT测量工作长度准确率高达93.64%，优于根尖片和电测法。Azim[10]等也报道CBCT能克服根尖片的不足，对根管形态观察及长度测量更准确，且可获得更加精确的髓腔解剖数据。梁向阳[11]等报道认为CBCT可以精确测量根管壁的厚度。为了减少实验误差，每一牙的所有数据均由同一位医师用软件自带的测量系统，分别测量3次，取平均值。

Suneetha[12]等认为在牙髓治疗过程中，无论何种根管预备方法，都会导致根管壁厚度的减少。Katz[13]等研究发现，桩道预备后根管壁的牙本质厚度会进一步减少。Caputo[14]等人的研究认为，治疗后剩余根管壁的厚度应大于1mm，否则易出现根折。在根管预备和桩道预备时，术者应该从保存剩余根管壁的角度出发，结合根管腔直径的大小，来选择合适的预备器械。

本研究中，在CEJ平面，根管壁厚度近、远中壁小于唇、舌壁，差异有统计学意义。四个根管壁厚度的平均值均大于1mm，但是有6.96%的近中壁和8.22%远中壁厚度小于1mm。近、远中壁的平均厚度分别为1.36（±0.01）mm和1.35（±0.01）mm，与朱艳玲[3]的报道一致。为了保证预备后根管壁仍有1mm以上的厚度，近远中最窄部位最多可切削0.36+0.35＝0.71mm的牙本质。结合朱艳玲等报道的下颌切牙CEJ平面的根管腔近远中径平均值为0.76±0.26mm。预备完成后的根管腔近远中径最大为0.76+0.71＝1.47mm。由于根管腔唇舌径大于近远中径，根管预备和桩道预备时应向唇舌侧扩展，在该平面将根管腔预备成“一”字形。

在CM平面，根管4个壁厚度的平均值均大于1mm；但是，近、远中壁小于唇、舌壁，差异有统计学意义。近、远中壁最窄部位的平均厚度分别为1.17（±0.01）mm和1.13（±0.01）mm，二者没有统计学差异；但是有62.66%的近中壁和29.74%的远中壁厚度小于1mm，近中壁厚度小于1mm的百分率大于远中壁，近中壁最小厚度为0.68mm，远中壁最小厚度为0.63mm，所以在此平面已不适于切削近远中根管壁。结合文献[3]报道的CM平面根管腔近远中径平均值为0.46±0.17mm，在该平面K锉根管预备时，应向唇舌侧扩展。当用G钻进行根管预备或用P钻桩道预备时，只能沿唇舌壁向根方预备，使根管腔从CEJ面的“一”字形过渡至CM面的哑铃形。

在AM平面，根管近、远中壁厚度小于舌壁和唇壁，差异有统计学意义。该平面唇、舌侧根管壁厚度的平均值大于1mm；近中壁和远中壁厚度的平均值接近1mm；但是，近中、远中壁小于1mm的百分率分别为55.06%、60.13%，因此不宜再对近中壁和远中壁进行切削。结合文献[3]报道的下颌切牙根管腔AM平面近远中径为0.31±0.09mm，因此在根管治疗选用预备器械时，直径要小于0.30mm，才能保证不会过度切削近远中壁。根管预备时，该平面以下不适于再用G钻进行预备，只能用K锉沿唇舌壁向根方预备，根管腔保持哑铃形。由于下颌切牙AM平面距离根尖孔的距离小于4mm，所以此平面以下不能再做桩道预备[15]。

综上，本研究应用CBCT对下颌单管型切牙在不同横断面下根管壁的厚度进行了初步测量和分析，发现在CEJ、CM及AM平面，根管近中、远中、唇、舌等壁的厚度存在不同的差异和特点，研究结果对于临床上进行下颌单管型切牙的根管治疗、桩道预备等临床操作中防止侧穿提供了重要参考，同时提示临床上对于复杂的根管建议进行CBCT检查以三维反映根管解剖形态。