腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估指标体系的构建

张锐，叶向红，赵泽华，韩珍，谢文慧，吴翠丽

[1.南京大学医学院，江苏 南京 210093；2.南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院），江苏 南京 210002；3.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233000]

腹部创伤患者早期实施肠内营养不仅能减少肠道细菌易位，保证肠道血流供应，还能促进腹腔开放患者腹壁闭合，降低瘘的发生率[1-2]。 但实施肠内营养中若发生喂养不耐受， 则会延长机械通气及血管活性药物的使用时间，增加住院时间及费用，长期或反复的喂养不耐受甚至会导致不良预后风险的增加[3-4]。据调查，入ICU 72 h 内实施肠内营养的腹部创伤患者，其喂养不耐受的发生率高达57.1%[5]。 目前临床上有较多针对于喂养不耐受的管理方案[6-7]，但此类方案均是建立在患者已发生喂养不耐受的基础之上，缺乏预见性、针对性，使得临床护理工作常常处于被动状态。因此，本研究根据腹部创伤患者发生喂养不耐受危险因素构建预警评估指标体系， 动态评估，动态管理，使得临床护理工作更具有预见性，提高腹部创伤患者肠内营养耐受性， 降低不耐受的发生率。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 本研究小组成员共8 名，包括博士生导师1 名，硕士研究生导师1 名，护理硕士研究生2 名，科护士长1 名，从事临床营养与创伤护理工作的医护3 名。小组成员负责文献检索、筛选预警评估指标条目、制定专家咨询表，选择函询专家，发放、回收、整理并对专家意见进行汇总分析。

1.2 预警评估指标条目池的构建 通过计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、OVID@embase、中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP），并通过“滚雪球”的方式寻找纳入研究的参考文献。 检索词采用主题词与自由词结合的方式， 通过方法与检索最终确定的中文检索策略为：（重症OR 危重OR ICU）AND（肠内营养OR 管饲OR 鼻饲）AND（喂养不耐受OR 耐受性OR 胃肠道症状OR 胃肠功能障碍）AND（危险因素OR 影响因素OR 相关因素）；英文检索策略：（critical illness OR critically ill OR ICU OR intensive care unit）AND(enteral nutrition OR enteral feed* OR tube feed* OR gastric feed*) AND (FI OR tolerance OR feeding intolerance OR gastric intolerance OR gastrointestinal symptom OR gastrointestinal dysfunction) AND (risk factor* OR influence factor* OR relevant factor*)为检索词，检索时间为建库至2021 年6 月， 共纳入28 篇文献。 通过小组讨论，针对腹部创伤患者特点修订补充条目，最终建立评价表条目池，包括5 个维度32 个条目，即患者基本病情14 个条目、实验室指标4 个条目、临床治疗措施4 个条目、临床用药5 个条目、肠内营养相关因素4 个条目。

1.3 咨询专家的选择 专家人数一般以15～50 人为宜，且在该领域工作10 年以上[8]。 本研究选取南京、上海、北京、武汉、成都、重庆、长沙、常州8 所城市，9 家单位16 名长期从事肠内营养方向的研究的医疗专家、临床护理专家及护理管理专家。入选标准为：（1）拥有重症或急诊创伤工作经验，且所属领域涉及肠内营养；（2）具有本科以上学历，且副高级职称以上或在该领域工作10 年以上的中级职称；（3）具有一定的科研背景；（4）具有较高的积极性。 最终完成本研究的专家共16 名，年龄34～56（43.56±5.83）岁，相关工作年限12～38（22.63±8.19）年；博士学历3名（19%），硕士学历4 名（25%），本科学历9 名（56%）；正高级4 名（25%），副高级9 名（56%），中级职称3名（19%）；专家主要来自重症监护或普通外科、急诊创伤医学科、护理部或者护理学院，专业方向为创伤医学、急诊创伤护理、外科及重症营养护理、护理管理及护理教育等。

1.4 编制专家咨询问卷 专家咨询问卷的内容包括：（1）前言，包括研究的目的、意义以及主要研究内容等；（2）腹部创伤患者喂养不耐受危险因素条目重要性及分级准确性的咨询表， 根据Likert 5 级评分法将重要性及准确性程度划分为5 个等级， 请专家评分并提出修改意见[9]；（3）专家个人基本情况调查表；（4）专家对本研究内容的熟悉程度调查表；（5）专家对本研究判断依据程度表[9]。 危险因素划分等级赋值经小组讨论后，按照其危险程度分为0～3 分。

1.5 实施专家咨询 发放电子版或纸质版专家函询问卷，于2 周内收回，对函询结果进行整理统计，修订部分条目，形成第2 轮问卷，并附第1 轮专家函询结果汇总表， 进行第2 轮咨询。 经2 轮专家咨询后，专家意见基本趋于一致，即可结束专家咨询。 条目筛选标准： 本研究条目重要性和准确性赋值均数≥4.0、变异系数≤0.20 为标准，不满足的条目经课题小组讨论，决定是否继续保留[9-10]。

1.6 统计学方法 应用Excel 2016、SPSS 23.0 进行数据录入与分析。 用均数、标准差、变异系数对结果进行描述性统计分析， 专家权威系数由专家熟悉程度及专家判断依据系数共同决定， 用变异系数及肯德尔协调系数来表示专家意见的一致性， 并进行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度 本研究共进行2 轮专家咨询，第1 轮发放17 份问卷，回收有效问卷16 份，回收率为94%， 第2 轮的16 份问卷全部回收， 回收率为100%，说明专家对本研究有较高的积极性。

2.2 专家权威程度 专家权威程度用专家的权威系数（Cr）表示，由专家对本条目的判断依据（Ca）以及熟悉程度（Cs）共同决定，计算公式为：Cr=（Ca+Cs）/2。 本研究专家权威程度为0.906，说明本次咨询专家权威程度高。

2.3 专家意见协调程度 第1 轮专家咨询各指标重要性的变异系数为0～0.265， 准确性变异系数为0～0.255； 第2 轮专家咨询各指标重要性的变异系数为0～0.255，准确性变异系数为0.068～0.178。 2 轮咨询，专家对所有指标重要性及准确性的肯德尔协调系数（W）均有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 2 轮咨询变异系数及肯德尔协调系数比较

2.4 专家咨询结果 第1 轮咨询结束后，删除符合筛选条目的3 个条目，新增2 个条目，调整6 个条目划分等级，并增加药物治疗的常用药物名称。虽年龄赋值的准确性均值＜4，但考虑到年龄较大的患者受伤后较年轻患者恢复的慢，肠道更易受到打击，且结合专家提出更改“年龄”的划分层级，故未予删除。“早期下床活动”及“床头抬高”的CV＞0.2，但考虑到此2 个条目对促进肠道蠕动及与预防误吸效果较好，经专家组讨论后予以保留。 第2 轮专家咨询，专家建议“早期下床活动”更改为“早期功能锻炼”，且根据条目筛选原则，“随机血糖”的重要性CV＞0.2，予以删除， 最终形成5 个维度32 个条目的评估量表，见表2。

表2 腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估指标体系（第2 轮咨询结果）

表2 腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估指标体系（第2 轮咨询结果）

3 讨论

3.1 腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估体系的科学性与可靠性 函询结果的可靠性在于咨询专家的权威性、积极性以及意见的一致性。本研究邀请的咨询专家来自全国8 所城市、9 家单位的16 名专家，专业为危重症或急诊创伤学，并在临床营养方面有很深的学术造诣，涵盖临床医学、护理学、护理管理及护理教育等多个方向，具有较好的代表性。本研究的专家咨询历时2 个月，问卷回收率分别为94%、100%，且多名专家提出宝贵意见与建议， 说明专家积极参与程度高；专业工作的平均年限为23 年，其中有7名专家具有硕士及以上学历，13 名专家具有副高及以上专业技术职称，专家权威系数为0.906，说明所函询的专家具有较好的权威性[11]。 经过2 轮专家咨询，条目的重要性及准确的变异系数范围逐渐缩小，且肯德尔协调系数差异均有统计学意义， 说明专家意见逐渐趋于一致且协调程度好，函询结果可靠。

3.2 腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估体系的可操作性及实用性 护理评估是护理程序中最基本的一个重要环节， 为护理诊断及干预提供依据。在本预警评估指标体系中“基本病情”中的“胃外伤”“小肠外伤”“胰腺外伤” 是腹部创伤患者损伤的部位， 是实施腹部创伤患者针对性肠内营养护理的前提，而“GCS 评分”“APACHE Ⅱ评分”“ISS 评分”等内容反映腹部创伤患者机体遭受损伤的严重程度，评分越高，机体损伤越严重，发生喂养不耐受的风险也越高[12]。 在临床护理中，对患者病情实施动态评估，及时发现问题并向主管医生进反馈，医生及时查看病情，缩短治疗时间，减少危险因素，降低喂养不耐受的风险。患者胃肠道功能状况，是实施肠内营养的前提条件，“基本病情”中的“腹腔内压力”“急性胃肠道损伤分级（AGI 分级）”均可在一定程度上反映胃肠道状况，早期识别胃肠道功能的影响因素，判断胃肠道功能分级， 对于适合早期肠内营养支持的患者，尽早给予肠内营养支持。同时加强与医生团队交流，采取针对性护理措施，如，若腹内压＜15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵医嘱正常输注肠内营养，腹内压15～20 mmHg 的患者可将肠内营养输注速度减半，而＞20 mmHg 时可暂停肠内营养[13-14]。

除护理评估外， 临床观察也可为临床诊疗及不耐受预防提供可靠依据。 “实验室指标”反映机体电解质及生化指标的变化，而这些指标又能影响胃肠道功能，导致喂养不耐受的发生。 乳酸水平升高是肠内营养喂养不耐受的独立危险因素， 当患者乳酸＜2.0 mmol/L 时， 患者可很好耐受肠内营养[15-16]，而低蛋白血症会导致肠道水肿的发生，且蛋白质水平越低，肠道水肿越严重，患者越易发生喂养不耐受的风险[17]。 故在临床过程中，护士及时发现患者实验室指标变化，并及时报告医生，调整治疗方案。

“肠内营养相关因素”是与腹部创伤患者发生喂养不耐受密切相关。 护士是肠内营养实施中的 “哨兵”，多项研究均表明以护士为主导的肠内营养喂养方案，对于降低喂养不耐受的风险，增加蛋白质及能量的摄入是安全有效的[18-19]。 故护士可与医生一起制定营养治疗的方案，确定腹部创伤喂养时机，明确喂养目标、制剂种类以及初始输注速度等。根据患者损伤部位确定喂养途径， 由营养专科护士床边盲插鼻肠管等或医生术中放置空肠造口管。 每日密切观察腹部创伤患者喂养状况， 并根据喂养情况对营养制剂泵速等方面进行动态调节， 保证肠内营养治疗顺利进行。 此外，“临床药物治疗”中，镇静镇痛药物管理是误吸管理中的重要一个环节， 这也提醒护士实施每次唤醒策略， 与医生商量镇静镇痛药的合适剂量，使用允许范围内的最小剂量，并动态调整镇静镇痛药的泵入剂量，减少误吸、胃排空延迟等并发症的发生[20-21]；同时，实施肠内营养过程中护士应关注创伤患者“早期功能锻炼”，根据损伤部位及严重程度早期指导或协助患者进行握拳运动、引体向上、桥式运动、脚踏运动等，提高患者肌力，增加肠道蠕动[22]，保证每日“抬高床头”至少30°，减少不耐受的发生。

3.3 未来研究方向 本研究构建的腹部创伤患者肠内营养喂养不耐受预警评估指标体系，能够使医护人员科学、 准确地对腹部创伤患者喂养不耐受进行预测。但本研究构建的预警评估指标体系尚未经过临床数据验证， 今后可回顾性收集腹部创伤患者相关资料，以验证本体系各指标系数、灵敏度、特异度等，进一步完善腹部创伤患者喂养不耐受预警评估体系。