胸腔镜下肺癌根治术患者加速康复效果的Meta 分析

梁冬燕，公丕欣，邱玲动，王慧，邵梅莹，孙铮

[1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东 泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000]

在世界范围内， 肺癌仍然是癌症死亡的最常见原因[1]，肺癌病例和死亡人数正在上升[2]。在早期，手术被认为是肺癌的首选治疗方法，手术后，50%～80%的患者经历了5 年生存期， 随着医疗技术和器械的进步， 胸腔镜辅助肺段切除术已成为肺癌外科治疗的主要方法[3]。 然而，手术带来的各种并发症和增加的经济负担是一大难题， 因此加速康复外科理论应运而生。 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）或快速康复外科（fast track surgery，FTS）由丹麦学者Kehlet 引入，其目的在于运用多学科、多模式的优化干预措施，减轻手术应激反应，减少术后并发症的发生[4]。ERAS 最早应用于结直肠外科，鉴于其可以有效缩短患者住院时间、节省医疗资源，现已扩展至骨科、妇科、泌尿外科及心胸外科等多个领域[5]。 然而，目前尚缺乏ERAS 理念用于肺癌胸腔镜根治手术的Meta 分析，我国现有3 篇[6-8]相关主题系统评价，其中2 篇[7-8]未采用胸腔镜技术，1篇[6]仅纳入老年肺癌患者。 因此，本研究采用Meta分析的方法， 旨在评价加速康复理念在肺癌根治术中应用胸腔镜技术的临床护理效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）研究对象：经影像学检查，气管镜活检或穿刺活检病理确诊为肺癌， 无手术禁忌证并行胸腔镜手术的患者，不限性别、年龄。（2）研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial，CCT)，样本量大小不限。（3）干预措施：对照组采用常规护理，即术前常规告知注意事项、禁食禁水，术中常规扩容升压，术后常规禁食禁水以及补液等；干预组在围手术期应用FTS 理念，即采取有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理、心理的创伤应激，达到快速康复[9]。 （4）评价指标：主要评价指标为肺部感染发生率、住院费用；次要评价指标为胸管留置时间。

1.2 排除标准 重复发表的文献；文献信息不全或无法获取全文的研究。

1.3 检索策略 以“fast track”、“ERAS”、“enhanced recovery”、 “FTS”、 “video -assisted thoracoscopic surgery”、 “VATS”、 “Thoracoscope”、 “Thoracoscopic surgery”、“lung neoplasms”、“lung cancer”、“lung carcinoma”、“lung tumor”、“快速康复”、“加速康复”、“胸腔镜”、“肺癌”、“肺肿瘤”为检索词，检索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、维普(VIP)，采取主题词与自由词相结合的方式，检索不同数据库时根据各库特点做出相应调整，以机检为主， 手工检索为辅， 检索时限均为建库至2021 年6 月21 日。 以PubMed 数据库为例：#1:Thoracic Surgery,Video-Assisted [Mesh]；#2:video-assisted thoracoscopic surgery OR VATS OR Thoracoscope OR Thoracoscopic surgery[Title/Abstract]；#3:#1 OR #2；#4:Lung Neoplasms[Mesh]；#5:lung cancer OR lung carcinoma OR lung tumor[Title/Abstract]；#6:#4 OR #5；#7:Enhanced Recovery After Surgery[Mesh]；#8: fast track OR FTS OR enhanced recovery OR ERAS [Title/Abstract]；#9:#7 OR #8；#10:#3 AND #6 AND #9。

1.4 文献筛选及资料提取 本研究由2 位研究员分别独立完成文献检索、提取资料并进行交叉核对，如遇分歧双方讨论解决或交由第三者裁定。 资料提取内容主要包括：题目、作者、发表日期、研究国家(地区)、研究对象人口学资料、各组患者基线可比性和干预措施、结局指标。文献筛选时先予排除重复文献、阅读题目和摘要，并进一步阅读全文，最终决定是否纳入研究。

1.5 文献质量评价 RCT 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 版推荐的偏倚风险评估工具[10]进行评价；CCT 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对类实验研究的质量评价工具[11]进行评价。 由2 名评价员根据评价标准对纳入文献进行质量评价， 如遇分歧则双方讨论解决，做出判断。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件对资料进行Meta 分析。 通过χ2检验进行各研究间的异质性检验， 若P＞0.1，I2＜50%， 则认为各研究间具有同质性， 采用固定效应模型进行分析； 若P≤0.1，I2≥50%，则认为各研究间具有异质性，选用随机效应模型，并继续采用亚组分析进行处理。二分类资料采用比值比（odds ratio，OR）作为合并统计量；连续资料采用均方差（mean difference，MD）作为合并统计量；效应量以95%置信区间（95%CI）表示。

2 结果

2.1 纳入文献特征 本研究初步检索到1 634 篇相关文献，经过逐项阅读文献题目、摘要或全文，剔除重复发表及不符合纳入标准的研究， 最终纳入文献14 篇[12-25]，其中英文5 篇[12-16]，中文9 篇[17-25]。 文献纳入流程见图1。 纳入的14 篇文献基本特征如表1 所示。 纳入研究的病例总数为1 587 例，其中干预组787 例，对照组800 例，各组数据如年龄、性别、临床分期等均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 纳入文献的一般资料

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价 纳入的RCT 文献中，7 篇文献[14，16，19，22-25]均提到随机分组，其中2 篇[24-25]由随机数字表法产生，2 篇[19，23]由单盲数字表法产生；2 篇[14，16]文献对研究对象实施盲法，其中1 篇[16]对结果评价者实施盲法。 见表2。 纳入的CCT 文献中，7 篇文献[12-13，15，17-18，20-21]均恰当选择研究对象，干预组和对照组均具有组间可比性。 见表3。

表2 纳入随机对照试验的偏倚风险评价

表3 纳入临床对照试验的质量评价

2.3 M eta分析结果

2.3.1 肺部感染共纳入12 篇文献[12-20，22-24]，1 329 例患者，其中干预组657 例，对照组672 例，各研究之间，异质性检验为：P=0.97，I2=0%，采用固定效应模型。 Meta 分析结果显示：干预组减少了术后肺部感染的发生，差异具有统计学意义[OR=0.43，95%CI（0.25，0.73），P=0.002]，见图2。

图2 干预组和对照组肺部感染森林图

2.3.2 住院费用 共纳入8 篇文献[13，16，19-22，24-25]，1 086 例患者，其中干预组542 例，对照组544 例，异质性检验，P=0.18，I2=30%，采用固定效应模型。 亚组分析结果显示：干预组较对照组减少了住院费用，差异有统计学意义[MD=-0.62，95%CI（-0.70，-0.53），P＜0.001]，见图3。

图3 干预组和对照组住院费用森林图

2.3.3 胸腔引流管留置时间 共5 篇文献[12，17，19-21]记录了胸腔引流管留置时间，共568 例患者，其中干预组281 例，对照组287 例，异质性检验，P=0.14，I2=42%，故采用固定效应模型，结果显示干预组能够有效缩短胸腔引流管留置时间， 差异有统计学意义[MD=-2.76，95%CI（-2.96，-2.56），P＜0.001]，见图4。

图4 干预组和对照组胸腔引流管留置时间森林图

2.4 敏感性分析 本研究对主要结局指标肺部感染发生率以及胸腔引流管留置时间进行敏感性分析，逐一剔除单个研究后合并分析，结果显示各研究的合并效应量并未发生显著变化， 说明本研究的Meta 分析结果较为稳定可靠。

3 讨论

3.1 应用ER A S 可有效减少肺部感染的发生 本研究结果显示，ERAS 能够降低肺部感染的发生率，这与吴雪等[6]的结果一致。 肺部感染对肺癌患者的临床治疗影响较大，甚至可导致其死亡。 因此，减少肺部感染的发生率具有重要意义。该Meta 分析纳入的14 篇文献[12-25]中，干预组的内容主要包括术前向患者及其家属强调围术期戒烟、积极锻炼肺功能、均衡饮食等相关注意事项，增加患者的依从性。术中全程保暖以及术后睡眠管理，能够增强患者免疫力。另外， 在ERAS 的理念中加强麻醉监护以及微创外科的应用，减少了患者的术后应激反应及组织损伤，同时给予充足的氧疗，减少了肺部感染的发生,促进术后康复。 Castelino 等[26]研究证明，早期下床活动被认为是预防并发症发生的保护因素。此外，临床应用胸腔镜技术使手术时间明显缩短， 且对术后恶心呕吐进行及时干预，更有助于控制感染的发生[27]。

3.2 应用ER A S 原则，可有效降低住院费用 在ERAS 理念的应用中， 有一系列加快恢复的优化措施，如加强围手术期营养支持、重视呼吸道管理、预防术后并发症等，从而降低住院日、减少医疗费用、改善患者生活质量[28]。 在营养管理方面，《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019 版）》[29]指出术后高营养、早期经口进食是安全有效的，可防止肠道内菌群失调，缩短住院时间，对术后康复至关重要。如图3 所示，干预组相较于对照组可有效减轻患者的经济负担，这与夏燕等[7]研究结果相似。 此外，减轻患者医疗经济压力符合我国当前的医保管理政策，有利于改善医疗消费环境；降低平均住院日可提高医院内病区床位周转率，节约医疗资源[30]。

3.3 把握ER A S 理念，优化胸腔引流管管理 本研究通过Meta 分析显示ERAS 能够缩短患者的胸腔引流管留置时间，这与相关研究结果一致[6]。 临床实践证明， 术后长期置管可影响患者生活质量和身体舒适度，同时会增加蛋白丢失，影响切口愈合。 Ueda等[31]研究表明，由于插管及切口创伤引起的疼痛非常明显， 缩短带管时间、 减轻术后疼痛是必不可少的。 ERAS 通过强调围手术期戒烟、 积极锻炼肺功能，促进肺复张，及早拔除胸腔引流管。近年来，为加速肺癌患者在胸腔镜手术后的康复， 加速康复理念已经进行了关于优化胸腔引流管管理的循证研究[32]。 Shen 等[33]认为手术后根据患者情况避免胸腔引流和导尿管放置对患者是安全和有益的。但是，评估患者是否需要插入导管， 需要在全国多家医院进行多中心临床研究，以获得临床证据。

3.4 本研究局限性及展望 本研究存在一定的局限：（1）本研究检索的数据库较少，可能存在由于检索不全面导致结果产生偏倚；（2）多数研究没有描述是否采用分配隐藏和盲法，因此可能存在测量偏倚。本研究结果显示： 加速康复外科理念能够降低术后肺部感染的发生，减少胸腔引流管的留置时间，缩短术后住院时间，但文献数量与样本量较少，搜到的部分文献研究中存在方法学问题， 因而， 有必要对ERAS 方案进行进一步的前瞻性研究以提供更可靠的医学证据。 另外，在微创外科时代，传统的护理模式可能不适合捕捉ERAS 提供的所有益处[34]。 因此，有必要将关注点转移到ERAS 所带来的医疗保健价值和以患者为中心的服务理念。