创伤应激障碍预防计划对助产士共情疲劳的影响研究

2022-01-20丁颖金靓郑雅宁魏素花

护理学报 2021年23期

丁颖，金靓，郑雅宁，魏素花

（南京大学医学院附属鼓楼医院产科，江苏南京 210008）

助产士由于长期从事临床助产工作，致使助产士容易经历创伤性分娩事件，产生创伤性应激反应，易导致共情疲劳，非常不利于助产队伍的发展[1]。目前，国内主要是对护士进行共情疲劳的研究，缺少针对助产士的探索[2]；国外对助产士共情疲劳的研究较成熟，包括对影响因素、干预实施与效果评价的研究[3]。助产士创伤应激障碍的预防计划（programme for the prevention of posttraumatic stress disorder in midwifery，POPPY）是由Sheen 等[4-5]结合心理学理论研发的，能够早期对创伤过程的反应进行自我管理和指导，最大限度地提高创伤的自然消退。其主要内容为阶梯式护理和资源共享支持。本研究运用助产士创伤应激障碍的预防计划，降低助产士共情疲劳，从而提高职业满意度和护理质量。

1 研究对象

采用方便取样法，选取2020 年5—11 月南京地区1 所三级甲等医院产科工作的助产士为研究对象。助产士纳入标准：（1）正式在编或合同制助产士；（2）长期从事临床助产工作的注册助产士；（3）从事助产工作时间≥1 年。排除标准：（1）尚未取得助产执照的助产士；（2）调查期间因外出、休病假等不在岗的注册助产士；（3）进修生、实习生等非所在医院的助产士；（4）目前正在接受或以前接受过相似的干预。

共纳入40 名助产士，利用随机数字表法，将助产士分为观察组20 例和对照组20 例。 2 组助产士在年龄、文化程度、职称、工作年限、婚姻状态及经历创伤性分娩次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组助产士基本资料比较

目前创伤性分娩仍缺乏一个国际公认的概念，但大量研究显示其共同的特征为：胎儿窘迫导致的新生儿窒息抢救、新生儿死亡、肩难产、器械助产分娩、会阴III 度撕裂伤、产后大出血等一系列对胎儿及产妇有严重伤害甚至死亡的事件[6]。研究过程中，向被调查人员详细说明，调查对象均自愿参加本研究。

2 方法

2.1 常规干预 2 组人员均采用常规干预。（1）加强个人关怀：护士长在平日工作中观察助产士的状态，发现助产士有生理或心理问题则表达关心，仔细询问，帮其分析，一对一提供倾诉的机会。（2）营造轻松环境：主要通过工作微信群，组织大家进行心理辅导，推送正能量新闻及励志故事、轻音乐、喜剧电影、笑话等，并组织大家在群内进行一些娱乐活动。（3）组织专业讲座：院内经常请心理专家进行讲座，帮助其缓解压力源，指导减轻心理压力、改善情绪的方法。观察组在此基础上，实施助产士创伤应激障碍预防计划。

2.2 助产士创伤应激障碍预防计划

2.2.1 预防计划实施者由本院1 名心理科医生及3 名接受过护理部为期3 个月统一培训的助产士组成实施小组，其中1 名助产士具有国家二级心理咨询师资质。包括主任医师1 名，副主任护师2 名，主管护师1 名。小组成员在研究开始前均已规范掌握POPPY 干预要点，具体负责制定培训方案及对助产士的实施。

2.2.2 预防计划方案的确定小组成员查阅相关文献，主要参照由Sheen 等[4-5]研发的助产士创伤应激障碍预防计划，结合我国国情及临床可行性后，经过小组成员讨论，确定培训内容，制定培训方案，最终确定为期6 个月的正式方案。

2.2.3 预防计划方案的实施小组成员向助产士介绍本次培训实施的目的、内容和方法。内容包括POPPY 研讨会（2.5 h/周）、半结构访谈（30～50 min/周）、创伤教育活动（3 h/月）。小组成员分工，根据助产士的时间，以及自己的工作时间安排干预。计划包括：

2.2.3.1 POPPY 研讨会组织助产士在病区教室内进行互动培训课程，2.5 h/周。主任医师负责根据工作性质完成课程内容的设计，在课程开始之前以PPT 形式通过网络发送给助产士，助产士可以结合自己的工作情况进行预习。主管护师负责完成课程的教学工作，上课时先根据课程内容引入课题，学习内容包括共情疲劳及创伤后应激障碍的概念、症状、不良影响及两者之间的相关性等，在学习的过程中有意识地引导助产士提出问题，对于专业知识可由主任医师和2 名副主任护师给予解答，同时也可以和所有课程参与人员一起讨论，提高可能效率。此外列举多个案例进行分析，引导助产士分析思考、并提出自己的见解，并进行小组讨论，教会助产士如何评估和识别可能发生创伤后应激障碍的相关因素和表现。

2.2.3.2 半结构访谈采用半结构访谈的方式鼓励助产士说出或写出内心的真实想法，对工作的担忧甚至不满均予以理解与支持。帮助助产士养成良好的生活习惯，培养健康的心态[7]。 2 名副主任护师每周与助产士进行1 次一对一访谈，30～50 min/次。访谈提纲由副主任护师通过检索文献，根据访谈目的制定初稿，并通过主任医师的指导意见进行完善，先选取2 名本研究之外的助产士进行预访谈，根据预访谈结果再次进行修订，并确定访谈提纲。访谈地点选择在一个安静的环境，一般在病区内办公室或助产士休息室内进行，以排除外界的干扰。访谈者把握访谈过程的整体走向，积极鼓励各受访者倾诉自己遭遇的想法和情感，对未说明的问题进行适当引导追问结果，尽可能确保访谈内容的可靠性。在争得每位受访者同意的情况下，将访谈内容录制成音频资料，对每名访谈者按照从1 开始编号，并建立个人档案，在访谈结束后将音频资料转换成文字形式的电子文档，保证原始资料的完整性，对收集的资料进行编码、整理、存储。

2.2.3.3 创伤教育活动由主管护师组织每月1次，地点选在病区教室内，每次时间为3 h，共6 次。每次活动主题由2 名副主任护师确定，活动内容主要融入5 个真实案例并拟定10 种常见创伤性分娩事件编写剧本，每个案例先以幻灯片的形式呈现，展示完毕后助产士发表引起自己的创伤性应激障碍事件及内心感受，参与人员共同讨论，最后由小组成员对发言内容进行总结讲评，保持良好的心理状态，尽可能减少创伤性应激障碍带来的负性影响。真实案例分享后开展情景模拟活动，包括新生儿窒息抢救、肩难产、产后大出血、紧急剖宫产等情景，20 名助产士分为5 组，每组4 人，每组选取2 个场景进行医患角色扮演，并实行角色互换，针对每一种创伤事件，为助产士提供自我管理的方案。建立同伴支持，每次活动选定2 名有亲生经历或者参与过创伤事件的助产士，以“讲故事”的方式描述事件发生时、发生后的身心状态，内心的想法，分享自我调整的方法，使其他的助产士共同体验、认知创伤后的正常反应，给予心理支持，以防止创伤后应激障碍的发展。

2.3 评价指标

2.3.1 修订版事件影响量表（Impact of Event Scalerevised，IES-R）是Weiss 等[8]于1997 年编制，国内学者郭素然等[9]于2007 年将其汉化和修订成中文版事件影响量表，已被广泛地应用于各类人群创伤性应激障碍的评估中。包括侵犯、唤醒、逃避3 个维度共22 个条目，每个条目按照Likert 5 级评分法，0～4 分分别代表没有影响～非常多。总分0～88 分，得分越高代表创伤后应激障碍程度越严重。经检验，中文版IES-R 的Cronbach α 系数为0.89，效标关联度为0.55。

2.3.2 共情疲劳量表—中文版该量表是20 世纪80 年代由Stamm 和Figley 等编制，用于对共情疲劳进行量化测量[10]。中文版是由陈华英[11]等翻译和修订的，量表包括3 个维度，即共情满意、职业倦怠和继发性创伤应激，其中共情满意代表积极趋势，职业倦怠和继发性创伤应激代表消极趋势，每个维度包括10 个条目，共30 个条目。采用Likert 5 级评分法，从非常不符合～非常符合分别计1～5 分，3 个维度的总分临界值分别为＜37 分、＞27 分和＞17 分。其中1 个维度的总分超出临界值为轻度共情疲劳，2个维度的总分超出临界值为中度共情疲劳，3 个维度的总分均超出临界值为重度共情疲劳。该量表具有良好的信效度，Cronbach α 系数为0.91，3 个维度的Cronbach α 系数分别为0.87、0.73、0.84。

2.4 质量控制干预前后，采用统一的指导语，小组成员指导助产士填写一般情况调查表、事件影响量表及共情疲劳量表，告知调查的保密性、匿名性，并均签署保密协议，规定研究期间2 组助产士之间不谈论所参与的培训内容，最后以问卷星形式进行网络填写，通过筛选IP 地址的唯一性和杜绝重复答题。

2.5 统计学方法采用SPSS 25.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料用±S 表示，2 组间比较采用独立样本t 检验，干预前后比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组助产士事件影响量表得分比较见表3 从表3 可见：干预半年后，观察组在事件影响量表总分和3 个维度分优于对照组（P＜0.001），差异有统计学意义。

表3 2 组干预前后事件影响量表得分比较（±S，分）

组别n对照组观察组20 20 tP组别n对照组观察组20 20 tP侵犯唤醒干预前22.50±1.91 23.30±1.95 1.312 0.197干预后22.80±3.05 15.30±2.30 8.778＜0.001 t P 0.420 15.916 0.679＜0.001干预前21.90±2.59 22.80±2.02 1.225 0.228干预后22.50±3.36 12.90±2.73 9.907＜0.001逃避总分P干预前26.85±1.93 27.55±2.67 0.952 0.347干预后27.50±2.12 18.50±1.91 14.138＜0.001 t 1.10 14.653 0.281＜0.001干预前71.25±3.32 73.65±4.95 1.802 0.081干预后72.80±4.30 46.70±5.01 17.688＜0.001 t 0.570 14.639 t 1.121 23.151 P 0.575＜0.001 P 0.276＜0.001

3.2 2 组助产士共情疲劳量表得分比较见表4 从表4 可见：干预半年后，观察组在共情疲劳总分和3个维度分优于对照组（P＜0.001），差异有统计学意义。

表4 2 组干预前后共情疲劳得分比较（分，M±SD）

4 讨论

4.1 创伤应激障碍的预防计划可降低助产士创伤后应激障碍水平分娩创伤事件是指在整个产程中及产后几小时对胎儿及产妇有实质性的危害甚至死亡的事件。经历分娩创伤事件是指助产士目睹产妇、胎儿遭遇创伤性不良分娩[12]，研究指出：93.6%～94.3%的助产士工作中至少经历过一次分娩创伤事件[13]，易导致创伤后应激障碍。创伤后应激障碍(posttraumatic stres disorder，PTSD) 是指个体在经历异乎寻常的威胁或创伤性应激事件后出现的一组有特征性且持续存在的症状[14]，其特点是反复和不自主地回忆创伤，对自我、世界和他人出现消极信念。若分娩创伤事件的结局不良，助产士将经历责备和内疚，这将成为她们整个职业生涯的负担[15]。研究表明[5]，助产士创伤应激障碍预防计划已在英国的数家医院中得到了有效的应用。本研究中，对照组和观察组在干预前创伤后应激障碍得分分别为（71.25±3.32）分和（73.65±4.95）分，说明助产士有发生PTSD 的风险，通过干预后，结果显示观察组得分明显低于对照组（P＜0.001），说明助产士创伤应激障碍的预防计划可降低创伤后应激障碍水平。可能与以下原因有关：（1）助产士经历过创伤事件后，无法识别出PTSD，每周1 次的POPPY 研讨会可系统的教会助产士正确认识PTSD，同时提供开放且积极的氛围鼓励敞开心怀，有利于处理负性刺激和负性情绪。（2）半结构式访谈可以确保干预对象彻底宣泄情绪，并给予积极正向引导，揭示的不仅是生理层面的痛苦,更是心理层面的困扰，如焦虑、抑郁、强迫等[16]。在访谈过程中，干预者引导助产士说出自己工作中经历最害怕的事件，帮助其重建认知结构,发掘自身解决问题的能力，从而自己帮助自己走出困境。（3）研究显示[17]，获得外界支持尤其是上级、同事的支持越多，越能缓解PTSD。因此在每月1 次的创伤教育活动中，通过选取经典案例及同伴分享，使助产士意识到自己的情绪和经历并不是孤立的，可帮助其形成更加健康积极的应对机制，从而预防PTSD 的发生发展。（4）专业的支持系统可为困扰较重的助产士进行临床心理治疗，加强关注助产士的心理动向，适时为其进行心理疏导，可避免助产士因长期回避与创伤经历有关的情景、人或地点而引起的社会功能受损。

4.2 助产士创伤应激障碍预防计划对助产士共情疲劳的影响共情疲劳是指助人者因对救助对象情感的投入或承受其痛苦，出现一系列以创伤后应激障碍、职业倦怠加重为主要症状的表现[18]。共情疲劳不仅会对被救助对象共情能力或兴趣减退，且导致救助人员对技术及临床决策失去信心，使之抑郁、旷工甚至辞职[19]。研究显示，助产士共情疲劳各维度得分分别高于其他专科护士，共情疲劳程度中度及以上的发生率高于普通科护士[10]。可能是因为产房与其他科室不同，孕产妇和家属缺少不良结局转归的提前预知和突发不良结局的心理适应，其情绪及事件容易给助产士带来PTSD，从而导致其共情疲劳[20]。本研究结果显示，干预前对照组及观察组共情疲劳得分差异无统计学意义，干预后观察组得分明显低于对照组（P＜0.001），说明助产士创伤应激障碍预防计划可降低共情疲劳感。究其原因，经历创伤事件会增加共情疲劳的产生。国外研究指出[21]：助产士在经历分娩创伤事件后产生的心理创伤，可使助产士失去同情能力，是引起共情疲劳的主要原因。本研究为三级甲等综合性医院，主要收治病情较重孕产妇，承担着大量急危重症抢救工作，风险较大，助产士在临床长期处于“压力源”的高风险环境中，易增加创伤性应激反应的风险，形成“同情代价”等共情疲劳症状。通过助产士创伤应激障碍预防计划，可及早发现、给予分享困惑、宣泄不良情绪、减缓心理压力，在出现创伤性分娩事件后管理者并非指责及处罚当事助产士，而是积极对其进行心理干预，帮助其防止创伤后应激障碍的发展，从而降低共情疲劳感。