质量提高月活动对病案首页填写质量影响的调查

周春梅，吴志军，朱卫华

（南通大学附属肿瘤医院/南通市肿瘤医院医务科，江苏 226361）

新版病案首页内容包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息，为临床诊疗和医保单病种限价提供依据，为等级医院及临床重点专科评审提供资料[1]。肿瘤医院以肿瘤患者居多，病理诊断分类复杂，诊断编码规则多。新版病案首页新增按照国际疾病分类ICD-10与手术分类ICD-9-CM-3编码，正确填写病案首页，包括规范化的肿瘤手术名称、主次诊断等项目需要临床医师和病案室编码人员不断学习培训，确保为医疗质量管理、临床研究提供可靠的数据来源。

2019年国务院发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》及《三级公立医院绩效考核指标》，55个考核指标中有7个指标直接来源于病案首页。随着三级公立医院绩效考核工作的推进，对病案首页数据的准确性和完整性提出了新的要求。结合等级医院评审、病案首页与省医疗服务监管服务平台系统对接[2]以及医务人员职称晋升等工作要求，我院在2019年10月开展为期1个月的病案首页质量提高月活动，取得明显成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、妇科、介入科、ICU、综合内科、综合外科8个临床科室随机抽取病案首页质量提高活动月前后各50份病案，合计800份病案，进行病案首页质量专项质控检查，对缺陷进行分类汇总，评价活动效果。

1.2 方法

1.2.1 头脑风暴式培训[3]:印发某肿瘤医院病案首页质量提高月活动方案，成立以分管院长为组长，医务科科长为副组长，临床科主任及病案室编码员为成员的活动小组。医务科利用临床科室晨会或业务学习机会进科室进行新病案首页填写要求培训，使用《疾病分类代码国家临床版2.0》和《手术操作分类代码国家临床版3.0》结合我院手术分级管理目录进行手术ICD-9-CM-3培训。结合岗前培训，对新入职人员进行病案首页规范化填写培训。病案室编码人员按病种至各病区对一线临床医师开展疾病分类ICD-10编码培训和现场答疑。肿瘤患者诊疗次数多，病情复杂，加强关于主要诊断、其他诊断培训，强调主要诊断只有一个。（1）本次诊疗以手术为主，主诊断为手术部位恶性肿瘤。（2）本次诊疗为放射治疗，以恶性肿瘤术前放射治疗、恶性肿瘤术后放射治疗、恶性肿瘤放射治疗作为主诊断。（3）本次诊疗为化学治疗，以手术前恶性肿瘤化疗治疗、手术后恶性肿瘤化疗治疗、恶性肿瘤维持性化学治疗作为主诊断。（4）其他主诊断:恶性肿瘤靶向治疗；恶性肿瘤中医治疗；肿瘤内分泌治疗；肿瘤术后免疫治疗；肿瘤术后同位素治疗；恶性肿瘤术后靶向治疗；恶性肿瘤术后中医治疗；恶性肿瘤术后内分泌治疗；肿瘤免疫治疗；肿瘤同位素治疗。对症治疗:主诊断为姑息性医疗，次诊断加部位诊断。其他诊断:指的是除主要诊断外的其他诊断，包括医院感染名称（诊断）、并发症和合并症。对活动期间培训后病案首页填写不正确医师集中至病案室再次针对性培训，进一步提高对病案首页质量的重视程度。

1.2.2 组织病案首页质控检查:病案首页质量提高月活动期间，科室将病案首页填写质量作为质控主要内容，每周召集科室病案质量质控小组成员对本组出院患者病案首页进行质控，医务科在活动月底再组织专项质控，汇总问题清单，及时反馈至各治疗组加以整改。

1.2.3 评比与考核:以国家卫健委下发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》为标准，从医院病案质量管理委员会成员中抽取内科、外科、妇科、放疗科、麻醉科专家、病案室编码专职人员及院质控组专职人员组成评审小组。检查内容:住院首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率等内容。对800份病案的质控结果进行分析汇总，评比优秀病案首页病历，评分90分以上方可参加评比，设立特、一、二、三等奖，评分低于70分病历取消治疗组当年医疗质量安全奖奖励资格。优秀病历在院内质控群分享，安排病案首页完成较好的医师进行经验交流。病案首页质量提高月活动质控结果与科室绩效考核及个人职称晋升挂钩[4]，列入同年晋升评比的打分项目。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以频数和率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 活动月前后病案首页质量比较 活动月后各非手术科室病案首页填写各项质量指标较活动月前均有提高，其中肿瘤内科住院首页填报完整率较其他科室提高更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）；活动月后各手术科室填写各项质量指标较活动月前均有提高，其中妇科主要诊断编码正确率较其他科室提高更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

表1 活动月前后非手术科室病案首页质量比较 （%）

表2 活动月前后手术科室病案首页质量比较 （%）

2.2 活动月前后病案首页填写缺陷改进情况 活动月后病案首页填写错误发生率9.0%，缺项发生率7.5%，分别低于活动月前的17.3%（χ2=12.571，P=0.000）和12.8%（χ2=6.294，P=0.012），差异均有统计学意义；活动月后填写不全项发生率6.3%，低于活动前的9.8%，但差异无统计学意义（χ2=3.428，P=0.064）。

3 讨 论

3.1 存在问题及其原因 通过本次病案首页质量提高月活动，总体病案首页质量得以明显提升，但仍存在一些问题。共性问题:（1）基本信息缺项，地址过于简化，默认项目较多。（2）主要诊断不规范，“术后、化放疗后、几疗程后等”作为主诊断的情况较多，随意以不相关的诊断名称填写，生成编码后再自行修改。（3）离院方式下转不详。（4）漏填有创诊疗操作。个性问题:部分手术科室手术名称不全面，如只填写病损切除或笼统填写某肿瘤根治术，不填写管腔切除后的吻合术式，更有甚者手术级别选择错误，手术编码随意填写。

造成上述问题的主要原因:（1）医师缺乏责任心，重视度不够。既往因对病案首页质量要求不严，未与省质控平台对接，医师为了及时归档病案，填写随意，不认真审核。（2）医师医疗工作负荷大，书写病历力不从心，不能确保质量。近年来招聘的临床医师较少，培养周期较长，手术科室还存在晋升为副高职称以上医师不写病历现象，而住院医师、主治医师人力不足，书写病历工作量太大，质量难以保障。（3）医师对正确填写病案首页的知识掌握不够。新版病案首页对填写提出新要求，需要认真学习，临床医师经过短期培训虽然一定程度上增强了质量意识，增加了相关知识，但未能完全掌握所有要求及规范。（4）编码人员缺乏医学相关专业知识，阅读病程记录和检查单的能力不足，导致无法判断临床医师主诊断是否正确。同时因为病案首页使用国际疾病分类ICD-10编码，编码人员尚未适应新旧编码及格式的变化，导致编码错误。（5）医院对病案首页考核力度不大，临床科主任及质控护士质量把控不严，导致归档病案只注重及时性，忽视病案质量。

3.2 思考与改进建议 病案首页质量的提升是持续整改过程。（1）要提高临床医师、病案编码员及管理人员的重视度，充分认识病案首页质量不仅体现医院管理水平，与医院可持续发展有关，也与个人职称晋升息息相关。（2）应利用信息化手段拓展电子病历信息质控功能，制定统一的疾病编码库，增加自动诊断功能，对填写错误的信息自动弹跳提示，限制错误病案首页的提交保存。（3）充分发挥临床科室质控小组职能，由科主任、病案质控员、护士长每月对上月归档病案首页进行专项质控，及时将问题反馈至治疗组进行整改。（4）加强临床医师及病案编码员专业知识培训。目前病案室许多编码员由护理等其他岗位转岗而来，专业知识不足，因此编码专业知识培训成为关键点，并建议招聘病案专业人员[6]。（5）加强绩效考核，将病案首页质量作为科室综合目标责任考核点。修订《考核细则》中病案首页考核标准，对病案首页质量差的治疗组与其绩效考核挂钩。（6）建议新的病案首页增加临床肿瘤TNM分期，一方面为患者下一步诊疗计划提供依据，同时也是国家医疗质量管理与控制信息网的必填项目。