舒适化浅镇静策略在ICU机械通气患者镇静镇痛管理中的应用

许惠芬，高 扬，吴 娟

（南通大学附属医院重症医学科，江苏 226001）

镇痛镇静治疗目前已成为ICU机械通气患者的基础治疗，以往深镇痛镇静增加患者经济负担，易诱发患者谵妄的发生。2013年ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄临床治疗指南推荐应用浅镇静有利于患者预后[1]。2016年VINCENT提出以患者为中心的舒适化浅镇静理念（early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care，eCASH），即早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略、实现最大化的人文关怀[2]。2018年ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡眠障碍（PADIS）临床治疗指南也推荐在无深镇静治疗需要的情况下，提倡浅镇静策略及程序化镇痛镇静护理[3]。本研究选择2019年1月—2020年12月我科收治的机械通气行镇痛镇静治疗患者110例，观察应用eCASH理念下优化镇痛镇静的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 机械通气行镇痛镇静治疗患者110例，随机分为观察组和对照组各55例。观察组中男性26例，女性29例，年龄52.0±16.5岁；APACHEⅡ评分16.4±8.8分；疾病种类:肺部感染8例，慢性支气管炎急性发作6例，呼吸衰竭9例，重症急性胰腺炎8例，其他24例。对照组中男性28例，女性27例；年龄59.0±18.3岁，APACHEⅡ评分14.7±5.8分；疾病种类:肺部感染7例，慢性支气管炎急性发作5例，呼吸衰竭6例，重症急性胰腺炎11例，其他26例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病种类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）年龄≥18岁；（2）入住ICU时间≥48 h；（3）符合镇痛镇静治疗指征和机械通气指征[4]；（4）人工气道为经口或经鼻气管插管；（5）机械通气及镇痛镇静治疗时间≥48 h；（6）取得患者家属知情同意。排除标准:（1）有脑血管后遗症、神经肌肉疾病或四肢活动障碍；（2）活动性出血；（3）镇痛镇静药物过敏者；（4）认知障碍不能交流者。

1.2 镇痛镇静方法

1.2.1 对照组:实施常规镇痛镇静管理流程。（1）根据医嘱初始剂量使用镇痛镇静药物。（2）评估镇痛镇静水平及调整镇痛镇静药物剂量:护士每2小时采用躁动镇静评分（RASS）[5]及重症监护疼痛观察工具（CPOT）[6]评估患者镇痛镇静水平，增加或减少镇痛镇静药物剂量。（3）观察生命体征:严密监测患者心率、心律、血压、呼吸频率及节律、经皮血氧饱和度及中心静脉压等，防止发生呼吸抑制或血流动力学不稳定。（4）谵妄评估:每日采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU)[7]对患者进行谵妄评估，将阳性结果报告医生，及时调整治疗方案；（5）气道管理:每4小时监测气管插管气囊压力，维持25～30 cmH2O压力；间断性声门下吸引痰液，每日使用口腔护理液为患者口腔冲洗1次、擦洗2次；（6）气压治疗:每日为患者双下肢气压治疗1～2次。

1.2.2 观察组:采取eCASH理念下优化镇痛镇静策略。（1）成立ICU镇痛镇静管理小组:ICU护士长担任组长，成员包括医生4名及镇痛镇静亚专业管理小组成员，科主任担任项目支持，负责技术指导和工作协调。（2）个性化镇痛镇静方案:责任护士依据eCASH镇痛镇静管理实施方案[8]及中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[3]，动态评估患者意识水平、瞳孔直径和对光反射。每1～2 h使用数字分级法（NRS评分）对患者进行疼痛评估；对不能表达而具有躯体运动功能的患者采用重症监护疼痛观察量表（CPOT）进行疼痛评估。镇痛药物优先选择瑞芬太尼，初始剂量0.5～1μg/kg，维持剂量0.02～0.15μg·kg-1·h-1，维持NRS评分＞3分，CPOT评分＞2分。在镇痛基础上，根据患者病情给予适当镇静，苯二氮卓类和丙泊酚为镇静治疗的基本药物。右美托咪定具有轻度镇静和镇痛效果[9]，可减少阿片类镇痛药物需求，是计划脱机拔管、器官功能相对稳定患者常用的镇静药物，初始剂量1μg/kg，维持剂量0.2～1.0μg·kg-1·min-1，维持RASS评分0～-2分。（3）谵妄评估和处理:谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态伴有认知功能障碍[10]，对RASS评分低于-2分的患者应积极治疗原发病，尽量减少引起谵妄的诱发因素。每班使用ICU意识模糊评分（CAM-ICU）进行谵妄评估，结果记录于电子特护单。每日上下午各1次对未发生谵妄患者进行定向力指导，告诉患者日期、时间、地点、目前自身状态和家属情况。晚21时关闭病房顶灯，开启地灯照明，减少噪音，给患者配以耳塞、眼罩，调节呼吸机参数及模式，实现人机和谐状态，促进患者睡眠。有研究表明，右美托咪定能明显降低谵妄发生率及谵妄持续时间[8]。对无法入睡患者，依据医嘱在充分镇痛的基础上给予右美托咪定镇静。保证谵妄患者安全，避免激惹，适当使用约束工具，在患者镇痛镇静舒适的情况下，配合奥氮平2.5 mg鼻饲。（4）维持患者舒适化，实施最大的人文关怀:为神志清醒的患者营造舒适环境，根据其喜好提供收音机、MP3等物品。协助患者取舒适卧位，抬高床头30°～45°，按需吸引痰液，在换药、吸痰、翻身前适当增加镇痛药物剂量。肢体放置在功能位，下垫软枕，避免骨突处长时间受压。（5）早期活动和锻炼:早期活动可刺激神经系统，降低烦躁、谵妄,及ICU获得性肌无力的发生发展[11]。借鉴浙江省重症康复专家共识[12]，制定我科早期康复评估及实施流程。早期运动方案根据患者意识是否清醒以及运动反应情况进行分级管理，体征不稳定患者给予零级运动方式，一般协助翻身1次/2 h，皮肤水肿、体型消瘦患者协助翻身1次/h，保持患者关节活动度，摆放良肢位。生命体征稳定患者进行阶段性康复锻炼，一、二级运动方式除翻身外，应保持患者关节活动度，摆放良肢位，抬高床头维持坐姿至少20分钟，每日3次。当患者上臂能抵抗重力运动时进入三级运动方式，要求妥善固定好人工气道，协助患者坐于床沿。当双腿能抵抗重力运动时进入四级运动方式，要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少20分钟。五级运动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级运动，气管切开患者进行三、四、五级运动。设置监护仪报警阈值，密切观察患者早期活动的耐受度，当活动后心率上升或下降20%、呼吸大于30次/分、人机对抗、血压上升或下降大于20%则暂缓或降级活动。

1.3 满意度调查 应用ICU住院患者满意度调查表对观察组及对照组患者进行住院满意度调查，该调查表为自制，包括医护技术、医护服务态度、医护服务流程、医护沟通、环境设施、感知价值、保护隐私，个性化需求满足情况、工勤人员服务态度，总体满意十项，每项0～10分，0分为不满意，1～4分为一般，5～8分为较满意，9～10分为满意，总分100分，大于60分为满意，低于60分为不满意。

1.4 观察指标（1）两组机械通气时间、ICU住院时间。（2）两组镇痛镇静药物累计剂量。（3）两组谵妄发生率。（4）两组患者满意度。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组机械通气时间、ICU住院时间比较 观察组机械通气时间4.03±4.02 h，ICU住院时间6.11±5.31天，分别短于对照组的5.09±5.35 h和8.27±6.04天，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组镇痛镇静药物累计剂量比较 观察组丙泊酚、右美托咪定和瑞芬太尼累积剂量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者镇痛镇静药物累计剂量比较

2.3 两组谵妄发生率比较 观察组出现谵妄9例（16.3%），对照组出现谵妄20例（36.3%），观察组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者满意度比较 观察组满意52例（94.5%），对照组满意45例（81.8%），观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

3.1 eCASH策略实施有助于缩短机械通气时间和ICU住院时间 在缺乏规范的镇痛镇静评估和用药流程情况下，护士为防止ICU机械通气患者发生脱管、坠床等不良事件，可能采取过度镇痛镇静（RASS≤-3分），导致呼吸机依赖、脱机困难[13]。文献报道，ICU中不恰当镇痛镇静，包括镇痛镇静过度和不足发生率1%～75%，平均20%[14-15]。本研究观察组根据中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[3]，合理选择镇痛镇静药物，动态评估镇痛镇静效果，强调镇痛优先，去除可能引起患者疼痛不适的因素，维持CPOT评分<2分，RASS评分为0～2分。针对不同患者采用个性化滴定镇痛镇静，每日评估患者撤机指征，尽早脱机拔管，有效缩短机械通气时间和ICU住院时间。此外，观察组由于贯彻eCASH理念，通过规范评估和合理调控实施舒适化镇痛镇静，减少了镇痛镇静药物用量，减少患者意外事件发生[16]。

3.2 eCASH策略实施有助于减少ICU机械通气患者谵妄发生 ICU患者由于疾病和环境等因素影响，容易出现焦虑、恐惧情绪，谵妄发生率较高，可达26.1%～36.1%[17-18]。谵妄可能增加患者病死率，延长机械通气时间，增加住院费用，严重者在离开ICU后一段时间仍存在感知错乱等症状[19-20]。谵妄发生的主要因素包括睡眠障碍、疼痛、过度约束、使用阿片类药物等。本研究观察组依据eCASH理念，对ICU机械通气患者实施睡眠集束化管理，保证正常睡眠-觉醒周期，减少夜间光照、噪声，集中完成治疗操作，配合耳塞、眼罩或轻音乐，提高患者夜间睡眠质量[16]。每日上午通过提供时钟、镜子、助听器、眼镜等日常用物，促进患者定位能力的恢复。尽早实施患者早期活动，设置生命体征阈值，逐级增加活动量，在确保安全前提下实施最适宜患者参与的康复方式。通过上述综合措施，观察组谵妄发生率16.3%，低于对照组的36.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。对RASS≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的患者常规进行谵妄评估，及早发现和干预，有助于缩短谵妄持续时间。

3.3 eCASH策略实施有助于提高患者满意度 有研究表明，实施eCASH策略不仅能及时了解和满足ICU机械通气患者生活所需，浅镇静状态还有助于尽早恢复患者思维能力[16]。部分有意识的机械通气患者需长时间气管插管，会产生痛苦经历[21]。本研究观察组遵循eCASH核心理念，以人为本，对ICU机械通气患者实施最大化的人文关怀。在镇痛优先的基础上，对患者实施浅镇静。由于陌生环境、与家属隔离、疼痛困扰等因素，患者往往产生紧张、焦虑、恐惧、绝望情绪。观察组改变传统的限制探视模式，采用微信探视，时间灵活，形式方便，有效减轻患者孤独感。同时，鼓励家属参与护理，积极向患者提供时间、空间等信息，配合实施早期康复锻炼，从而提高患者的满意度。