右美托咪定复合纳布啡用于子宫下段剖宫产术后镇痛的效果

张培冰 黄进强 陈日胜 广东省高州市人民医院 525200

近年来随着二孩政策全面开放，行子宫下段剖宫产产妇明显增多。剖宫产多采取椎管内麻醉如硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，部分产妇术后疼痛剧烈[1]。疼痛使产妇咳嗽咳痰受限、翻身或下床活动减少、机体出现应激反应，疼痛若无法得到良好控制，可导致急性疼痛转变为慢性疼痛，肺部并发症增加、伤口愈合不良、产妇恢复延迟、增加住院费用，造成不必要医疗资源浪费。剖宫产镇痛方法有硬膜外镇痛和静脉镇痛，两种镇痛方法各有一定的优缺点。传统以硬膜外镇痛为主，但近年来随着快速康复理念、新药物新技术应用，静脉镇痛在产科的应用越来越多[2]。右美托咪定是高选择性肾上腺素受体激动剂，具有镇静镇痛作用，但不引起呼吸抑制。纳布啡是近年来刚在中国上市的新型阿片受体激动拮抗药，相对传统阿片受体激动药，其最大优势是不良反应(如呼吸抑制、皮肤瘙痒等)发生率低，在中国上市后一直备受关注，被应用于围术期各阶段。研究表明[3]纳布啡能安全用于分娩镇痛和术后镇痛，但目前关于右美托咪定复合纳布啡用于剖宫产术后静脉镇痛的公开报道仍较少(如加入右美托咪定后纳布啡用量是否可以降低、纳布啡相关不良反应发生率是否降低)，本文探讨右美托咪定复合纳布啡用于子宫下段剖宫产术后镇痛的效果，并与舒芬太尼镇痛效果进行比较，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年11月—2020年11月我院需行子宫下段剖宫产术产妇60例，年龄25～40岁，体重指数20～25，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重中枢神经系统或外周神经系统疾病；严重心血管系统或呼吸系统疾病；严重肝肾疾病；严重血液系统疾病或凝血功能异常；慢性疼痛病史；椎管内麻醉禁忌证；右美托咪定、纳布啡、舒芬太尼、罗哌卡因等研究相关药物过敏史；术中麻醉效果差需要使用静脉全身麻醉药物或更改麻醉方式；产妇拒绝入组参加研究。将符合入排标准产妇使用随机数字表法分为纳布啡组(N组)和舒芬太尼组(S组)，每组30例。研究项目经本院医学伦理委员会批准，并与纳入研究的产妇及家属签署知情同意书。两组产妇年龄、体重指数、手术时间、出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备：两组产妇按子宫下段剖宫产术常规进行麻醉前准备，禁高热量固体食物8h，禁饮清饮料及水2h。进入手术间后常规面罩吸氧，使用多功能监护仪进行多项生命体征监测，包括血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，开放上肢静脉通道输注乳酸林格氏液。

1.2.2 麻醉方法：两组产妇均采用腰硬联合麻醉，选择L3～4间隙作为穿刺点，常规洗手、戴无菌手套、消毒铺巾，做好穿刺准备后，采用正中入路法进行穿刺，穿刺针垂直皮肤缓慢进针，依次经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿刺针突破黄韧带有落空感，使用负压阀再次确认穿刺针尖到达硬膜外腔，随后使用腰麻针穿刺，腰麻针刺破硬脊膜和蛛网膜，针尖到达蛛网膜下腔后退出针芯，可见脑脊液流出，随后缓慢推注0.5%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，H20140763，10ml∶100mg)3ml，拔出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3cm，妥善固定硬膜外导管，30min后测定麻醉平面，如未达到T4则硬膜外腔继续追加0.5%罗哌卡因5～8ml，使得麻醉平面到达T4水平，麻醉后根据血压变化调节输液速度和必要时使用血管活性药物。

1.2.3 干预措施：在手术结束前20min，两组产妇经硬膜外导管加入混有5μg舒芬太尼的0.15%罗哌卡因5ml，手术结束时拔除硬膜外导管，术后采用静脉自控镇痛，镇痛泵配方如下：N组，右美托咪定(江苏扬子江医药公司，H20183219，2ml∶0.2mg)100μg+纳布啡(湖北宜昌人福医药公司，H20130127，2ml∶20mg)80mg+托烷司琼(江西东抚制药公司，H20100061，5ml∶5mg)5mg+生理盐水稀释至100ml；S组，右美托咪定100μg+舒芬太尼(湖北宜昌人福医药公司，H20054172，1ml∶50μg)80μg+托烷司琼5mg+生理盐水稀释至100ml。两组产妇采用相同镇痛泵参数，负荷剂量2ml，持续背景输注2ml，单次给药剂量2ml，锁定时间30min。指导产妇在术后静息疼痛VAS评分>3分或运动疼痛VAS评分>7分就按压PCIA。

1.3 观察指标 记录两组产妇术后2、6、12、24、48h静息和运动疼痛VAS评分(0分为无痛，10分为难以忍受剧烈疼痛);记录两组产妇术后48h内镇痛泵按压次数、镇痛满意度(0分为非常不满意，10分为非常满意)；记录两组产妇术后48h内镇痛相关不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组产妇不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较 两组产妇术后2、6、12、24、48h静息和运动疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇不同时间点静息和运动疼痛VAS评分比较分)

2.2 两组产妇术后48h内镇痛泵按压次数、镇痛满意度比较 N组产妇镇痛满意度明显高于S组(P<0.05)，两组产妇术后48h内镇痛泵按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇术后48h内镇痛泵按压次数、镇痛满意度比较

2.3 两组产妇术后48h内镇痛相关不良反应发生情况 N组产妇术后48h内镇痛相关不良反应发生率明显低于S组(χ2=7.200，P=0.007<0.05)，见表4。

表4 两组产妇不良反应发生情况比较[ n(%)]

3 讨论

近年来随着二孩政策全面开放，子宫下段剖宫产术产妇明显增加，给麻醉和产科带来一定挑战。剖宫产多采用椎管内麻醉，术后采用连续硬膜外镇痛，虽然硬膜外镇痛效果确切，但伴随的低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率高，加之近年来快速康复理念在围术期推广，产妇需要早期翻身或下地活动，硬膜外导管及尿管均限制产妇早期下床活动，且硬膜外导管容易脱落，导致产后镇痛不全情况发生，因此近年来静脉镇痛在剖宫产术后应用越来越广泛[4]。

静脉镇痛多使用阿片类药物和非阿片类药物复合应用，使用阿片类药物能获得良好镇痛效果，但单纯使用阿片类药物镇痛需要较大剂量且阿片药物不良反应发生率显著提高，而非阿片类药物能减少阿片类药物使用量，减少阿片类药物不良反应，同时提供一定程度的镇静作用，减轻患者围术期焦虑、恐惧情绪[5-7]。舒芬太尼是强效阿片类药物，是一种纯阿片受体激动剂，镇痛作用是芬太尼的5～10倍，而作用时间为芬太尼的2倍，但其最常见的不良反应为眩晕和恶心呕吐，主要与μ受体被激动有关，临床上多使用舒芬太尼作为围术期镇痛药物。近年来随着新药不断上市，各种阿片受体激动拮抗剂的应用，围术期阿片药物不良反应发生率逐渐降低。

本文设计右美托咪定复合纳布啡用于子宫下段剖宫产术后镇痛，与右美托咪定复合舒芬太尼的镇痛效果比较，发现两种镇痛方案术后不同时间点镇痛效果相当，术后镇痛泵按压次数相近，但右美托咪定复合纳布啡不良反应发生率更低，可能与纳布啡作用机制相关，作为阿片受体激动拮抗剂，对μ受体引起的不良反应起到一定程度的降低作用。阿片类药物不良反应发生率降低，产妇满意度随之增加。

本研究不足之处是纳入样本量较少，且右美托咪定与纳布啡或舒芬太尼复合应用剂量单一，观察指标仅为镇痛常规监测指标，仅将子宫下段剖宫产术病例作为研究对象，在其他手术类型应用效果如何还需要进一步评估，下一步研究计划探讨不同剂量的右美托咪定复合纳布啡用于各类手术，进一步证实右美托咪定复合纳布啡用于静脉镇痛的效果。

综上所述，右美托咪定复合纳布啡用于子宫下段剖宫产术后镇痛效果与右美托咪定复合舒芬太尼相当，但前者阿片类药物不良反应发生率更低，产妇满意度更高。