十二指肠乳头旁憩室伴胆总管结石的治疗体会

蒋徐维，丁 俊，郝余庆

(1.上海市宝山区中西医结合医院肝胆外科，上海，201999；2.上海中医药大学附属曙光医院胆胰外科)

胆总管结石是常见的消化系统疾病，好发部位为胆总管中下段，与胆汁排泄不畅、胆汁成分改变等因素密切相关。十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)是指起自十二指肠大乳头附近2～3 cm的外向性囊袋状突出，可导致乳头功能障碍及结构异常，并影响胆汁顺畅排泄，与胆胰疾病发生存在一定关系，患者并发胆总管结石的情况较为多见[1-2]。JPDD可使胆管受压，导致胆管解剖变异，从而给胆总管结石的治疗增加困难。对于此病，临床采取的治疗方法有内镜十二指肠乳头括约肌切开术、内镜十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)、内镜十二指肠乳头括约肌小切开术(small endoscopic sphincterotomy，sEST)联合EPBD等。因JPDD乳头壁薄，内镜十二指肠乳头括约肌切开术对医师技术水平的要求较高，操作不当容易造成术后穿孔、出血[3]。而采用EPBD治疗，机械碎石率及术后胰腺炎的发生率较高，且较大的胆管结石取石较困难[4]。近年，有研究表明，采用sEST联合EPBD可降低取石难度，减少术后并发症的发生[5]。为此，本研究将上述联合方案应用于JPDD合并胆总管结石的治疗，效果较佳，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年5月至2020年12月本院收治的128例JPDD合并胆总管结石患者，纳入标准：(1)经核磁共振胆管成像或CT确诊，符合《外科学(第8版)》[6]有关JPDD及胆总管结石的诊断标准；(2)无消化道手术史；(3)结石数量不超过3枚，最大结石直径<1.5 cm；(4)符合知情同意原则。排除标准：(1)术前存在胆管炎等并发症；(2)合并肝内胆管结石、胆囊结石；(3)因患有重大躯体疾病而不能耐受手术；(4)凝血功能异常、感染；(5)合并消化道恶性肿瘤；(6)术中更改手术方案；(7)不配合手术治疗。将患者随机分为两组，具体分组方法：利用EXCEL函数生成1～128个随机数，按照患者入院顺序依次分配，奇数设为对照组(sEST治疗)，偶数设为观察组(sEST联合EPBD治疗)，每组64例。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经伦理委员会审批通过。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 对照组行sEST，于十二指肠降段置入十二指肠镜，确定为JPDD后行乳头插管，见图1，随后行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，通过造影确定结石部位、大小及数量，据此切开乳头，切开长度一般为1.0～1.2 cm。使用取石网篮取石，如结石过大，可在机械碎石后用网篮取出。观察组行sEST联合EPBD，先通过ERCP明确结石情况，然后于十二指肠乳头做0.4～0.5 cm小切口，切开长度不超过乳头的1/3，见图2。结合结石大小选择柱状扩张球囊，直径一般为0.8～2.0 cm，将其沿导丝置入乳头内并使之中部恰好处于乳头狭窄区，连接加压泵后，将造影剂注入导管内，在X线透视下扩张乳头括约肌，如球囊腰部消失(图3)且维持0.5～1.0 min时停止扩张，抽出造影剂，放置取石网篮取石，见图4。如结石超过2 cm，可在机械碎石后用网篮取出。两组术后均常规留置鼻胆管。术后第2天行造影检查，确认结石是否取尽，如未取尽则择期行二次取石。

图1 JPDD插管成功 图2 乳头小切开

图3 ERCP球囊扩张后腰部消失 图4 ERCP下取石网篮取石

1.3 观察指标 (1)取石情况：统计两组一次取石成功率、总取石成功率、机械碎石率。取石成功评定标准：术后造影未发现结石，鼻胆管引流通畅。(2)住院时间、住院费用。(3)分别于术前、术后第1天采集空腹静脉血5 mL，经离心处理获取血清后采用酶联免疫吸附法检测总胆红素、直接胆红素。(4)统计两组术后消化道出血、穿孔、胆道感染、胰腺炎、高淀粉酶血症等并发症情况。

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 观察组一次取石成功率、总取石成功率高于对照组(P<0.05)，而机械碎石率低于对照组(P<0.05)。观察组住院时间短于对照组(P<0.05)；两组住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 两组血清总胆红素、直接胆红素水平的比较 两组术前血清总胆红素、直接胆红素水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组血清总胆红素、直接胆红素水平均较术前降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后总胆红素、直接胆红素水平的比较

2.3 两组并发症发生率的比较 观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表4。术后消化道出血患者，予以止血、补液、抑酸等治疗；十二指肠穿孔患者，予以胃肠减压、广谱抗生素及奥曲肽补液治疗；胆道感染适当进行抗生素治疗；胰腺炎采用胃肠减压、奥曲肽及广谱抗生素等治疗；高淀粉酶血症予以抑肽酶、5-氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌的药物。经对症处理后并发症均缓解。

表4 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

JPDD作为消化系统常见病，可通过以下机制与胆总管结石产生关联：对胆管产生直接压迫作用，使胆总管中下段变窄，胆汁无法正常引流，导致胆汁淤积[7]；造成Oddi括约肌功能异常，易致胆汁反流从而诱导形成胆结石[8]。合并JPDD的胆总管结石患者十二指肠乳头解剖异常，且缺失固有肌层，使术中切开程度受到限制，因此内镜十二指肠乳头括约肌切开术较难取得理想的取石效果。EPBD是利用球囊扩张乳头括约肌再取石，无需切开乳头括约肌，可防止出现出血、穿孔等不良情况，但遇较大结石(直径>1 cm)容易造成嵌顿，使十二指肠遭受机械性挤压,易致水肿，增加了术后胰腺炎的发生风险[9-10]。近年，有研究指出，联合应用sEST与EPBD既可充分扩张JPDD合并胆总管结石患者的胆管，便于取石，又能弥补EPBD的不足，避免胰管括约肌过度受压[11]。本研究探讨了sEST联合EPBD治疗JPDD合并胆总管结石的效果，以期为治疗方式的选择提供更有力的循证依据。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组一次及总取石成功率均更高，机械碎石率更低，术后并发症发生率亦更低，住院时间更短,提示sEST联合EPBD利于提高结石清除效果，并可促进术后康复。分析原因为：行sEST时通常需沿胆总管轴向切开乳头，因合并憩室导致患者乳头偏离原位，胆总管下端走行亦发生改变，术中切开长度及方向较难掌控，可能造成切开长度小于结石直径，进而影响取石效果[12]；术中为防止结石嵌顿，往往使用碎石器碎石，使得机械碎石率增加[13]。而sEST联合EPBD则是做小切口后结合结石直径选择适宜的球囊扩张乳头括约肌，以确保操作空间充足，利于提高取石效果[14]；sEST切口相对较小，不会对十二指肠肠壁造成较大损伤。而EPBD可使括约肌功能免受破坏，且术中使球囊扩张方向倾向于胆管侧，可确保胰液顺畅引流，从而减少胰腺炎、消化道出血等并发症的发生，加快术后恢复进程[15-16]。胆总管结石可阻碍肝肠循环，使肝床及周围肝组织受损，表现为血清总胆红素、直接胆红素水平异常升高[17]。本研究中，两组术后第1天血清总胆红素、直接胆红素水平均低于同组术前，且观察组低于对照组。原因为sEST联合EPBD可更有效地促进肝肠循环恢复，且不会造成肝功能损害，因此可迅速下调总胆红素、直接胆红素水平。两组住院费用差异无统计学意义，可见在sEST基础上加行EPBD并不会明显增加额外的医疗费用。

尽管sEST联合EPBD的安全性较好，但术中仍需注意以下事项：(1)行EPBD扩张操作时应确保球囊腰部彻底消失，如加压至最大压力的3/4，仍未见球囊腰部消失，需立即停止扩张操作[18]。(2)根据胆道扩张直径确定压力调节值，避免扩张时间过长，以胆道开口充分显露为宜，且球囊扩张直径应在胆道直径以下[19]。(3)扩张后应尽快完成碎石或(和)取石操作，以免使胰管开口处受到长时间刺激。

综上所述，sEST联合EPBD治疗JPDD合并胆总管结石，切开乳头后根据结石直径选择适宜的球囊进行扩张，利于扩展手术空间，提高取石效果，并可降低血清总胆红素、直接胆红素水平，且EPBD操作简便，基于其括约肌过伸原理，能完整保留乳头括约肌功能，减少机体创伤及术后并发症的发生，利于术后恢复，值得推广应用。