全葡萄膜炎继发青光眼合并复发性多软骨炎1例

瞿婕 成拾明 阮坤炜 刘思维 郑武 张勇

患者男性，61岁，因“双眼眼红、眼磨1 d”入院，患者1 d前无明显诱因出现双眼眼红、眼磨，伴眼胀、流泪及视力下降，偶尔伴眼前“闪光感”。既往有肋间神经痛病史5个月余，支气管炎病史2个月余。入院专科检查：右眼视力0.2，左眼0.25，双眼眼压14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双眼球结膜充血，角膜透明，内皮面弥漫尘状KP，前房轴深约4CT，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射存在，晶状体密度增高，眼底：双眼视乳头边清色正，后极部可见点片状黄白色改变，以右眼中心凹处及左眼视盘鼻侧明显，双眼黄斑区中心凹反光欠清(图1)。相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)示：双眼黄斑区囊样水肿(图2)；荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)示：造影中晚期见双眼黄斑区花瓣样荧光改变、双眼视乳头高荧光、边界不清；视网膜散在絮状荧光改变。结合病史造影提示：视乳头高荧光(双：视神经视网膜炎可能性大)(图3)。2017年8月我院骨髓细胞学检查：增生性骨髓象；2017年9月血常规:C-反应蛋白为31.7 mg/L↑，血沉为87 mm/h↑。患者入院后，行辅助检查：C-反应蛋白35.34 mg/L↑；HLA-B27，类风湿因子均正常。入院诊断为：双眼黄斑水肿，双眼视神经视网膜炎。入院后第1天全身予以80 mg甲强龙静滴，第2天改为强的松片口服(40 mg/d)，激素使用期间予以补钾、保护胃黏膜、补钙等预防激素并发症。出院专科情况：右眼视力0.4，左眼0.5，双眼眼压15 mmHg，双眼球结膜无充血，角膜透明，内皮面KP有吸收，前房轴深约4CT，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射存在，晶状体密度增高，眼底基本同前。院外口服强的松(40 mg/d，每周减5 mg)，典必殊滴眼液滴双眼，2周后查双眼视力1.0，余阴性。2个月后患者主诉“左眼眼红、眼胀1 d”来院，专科检查：右眼视力0.6，左眼0.5，眼压：右眼16 mmHg，左眼36 mmHg。左眼球结膜混合性充血，角膜水肿，其后见散在弥漫尘状KP，前房较浅，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，余未见明显异常。收治入院后，再次激素治疗(方法同前)，另给予噻吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液降眼压治疗；出院专科情况：双眼视力0.6，眼压正常，双眼角膜透明，KP吸收完全。4个月后患者再次来院，专科检查提示：右眼视力0.5，左眼0.5 ，眼压：右眼 32 mmHg，左眼42 mmHg。双眼球结膜混合性充血，角膜透明，其后见散在弥漫尘状KP，前房轴深3CT，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，晶状体密度增高，再次静脉使用甲强龙针+局部激素、降眼压等治疗。治疗后双眼视力0.8，眼压均正常。2019年12月患者因“反复咳嗽、咳痰、气短1年余，加重1周”就诊于我院呼吸科，入院胸部CT示:气管及支气管管壁增厚，考虑复发性多软骨炎可能性大。支气管镜检查示：咽部正常，气管黏膜充血、肥厚，隆突增宽，位置居中，左、右支气管黏膜充血、肥厚，右上叶前支、右中叶、左上叶管腔呈外压性变扁，于气管中段黏膜取检，ROSE提示慢性炎症，留取冲洗液送检涂片常规，结论：支气管炎症改变。后经病例资料查询后知晓，患者2016年11月曾行鼻息肉切除术，2017年5月6日于我院耳鼻喉科行会厌新生物切除术，病理检查提示：黏膜慢性炎症伴增生；2020年1月于我院呼吸科行耳廓病检，病理提示：散在少许慢性炎细胞浸润。结合患者既往眼部病史，且眼部发病前2个月的支气管炎病史及发病前5个月的肋间神经痛病史疑似复发性多软骨炎(relapsing polychondritis，RP)发作眼外表现，结合患者既往耳鼻部表现及相关病史，考虑患者眼部表现的葡萄膜炎症及青光眼表现与RP相关。

图1 眼底照相结果 图2 OCT检查结果 图3 FFA结果

讨论：RP是一类少见的累及全身多系统的自身免疫性疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等[1]。病程呈慢性进行性发展，如累及喉气管、支气管者则预后差[2，3]。此病发病机制尚不明确，目前认为其发病与患者存在易感基因有关。推测体液与细胞免疫机制共同参与，Ⅱ型胶原蛋白容易受累。研究认为，患者受到外伤、炎症、过敏等因素时，致病因子侵袭软骨基质，使其暴露抗原性，导致机体对软骨的胶原成分及与之相似的巩膜、葡萄膜、玻璃体、视神经内膜及束膜、主动脉中、内层的结缔组织、心瓣膜、气管黏膜下基底膜、关节滑膜等产生了免疫攻击和破坏，其中软骨和其相关结缔组织最易受到损伤，也有神经系统受累，已有病理证实机制是继发性血管炎[4]。另有研究表明，在RP患者体内检测到抗胶原Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型自身抗体、抗matrlin-1和COMP 抗体，提示RP 发病与自身免疫反应有关[5]。

RP眼部受累常见，眼部并发症多为眼球突出、眼睑水肿、眼外肌麻痹、巩膜外层炎、巩膜炎、结膜炎、外周溃疡性角膜炎、角膜变薄或穿孔、虹膜睫状体炎、白内障、视网膜病变、视网膜渗出[1]。目前，国内报道最多见结膜炎，国外最常见为巩膜炎、葡萄膜炎等[3，6]。眼部表现多见于全身表现后，可多种眼病共存，反复发作，有时葡萄膜炎可为此病的最初表现[7]。已知葡萄膜炎患者常继发青光眼，眼压升高引起患者视力下降甚至致盲，其产生机制主要与炎性细胞或蛋白沉淀阻塞小梁网、小梁网因炎症肿胀或功能障碍、虹膜周边粘连致前房角关闭、虹膜后粘连和瞳孔阻滞等导致房水引流障碍；房水中前列腺素和炎性因子的增加也可引起眼压升高，长时间的糖皮质激素应用也与继发性青光眼有关[8，9]。

本报告中患者为老年男性，RP早期眼外表现主要为肋间神经痛，因眼部症状在眼科治疗，主要表现为双眼发病，表现为双眼视神经视网膜炎，合并前葡萄膜炎，电子支气管镜显示支气管炎性改变；纤支镜灌洗液考虑肉芽肿性炎可能。气管黏膜病理检查提示黏膜中度慢性炎，胸部CT:气管及支气管管壁增厚，考虑复发性多软骨炎，耳廓病理见散在少许慢性炎细胞浸润，满足气管及耳部软骨炎表现，此为后期的眼外表现。结合患者既往就诊史、特异性的辅助检查结果可确诊该病。该患者糖皮质激素治疗两月后，左眼继发青光眼，考虑其发病与上述机制相关。根据患者相关病史，肋间神经痛应为患者的首发症状，此类疼痛应为肋部软骨受累引起，常表现为胸骨旁肋软骨及肋弓处软骨疼痛[10]。

本病罕见、具有反复发作特点。依靠病理活检可明确诊断，然而病理活检为创伤性检查，往往不作为首选考虑。而且，此病常因其不典型首发症状而误诊、漏诊从而延误病情。因此，能够及时诊断的手段显得尤为重要。RP表现多种多样，患者多首诊于呼吸内科及耳鼻喉科，眼科医师对此病认识相对不足，易误诊、误治，甚至导致严重并发症(如侵袭至大气管导致气管塌陷、呼吸困难)的发生，所以临床上若遇到反复发作的葡萄膜炎、巩膜炎、角膜炎等患者，同时合并上下呼吸道疾病者，应考虑到RP的可能性[6]。