同轴2.2 mm微切口超声乳化白内障摘除术治疗2型糖尿病性白内障的效果分析

林菁 林云志 姚勇 包欣

随着糖尿病发病率的日益增加，糖尿病性白内障的治疗已变成白内障临床研究的热点。相比较年龄相关性白内障，发病年龄早、病程进展快、常合并糖尿病性眼底病变是糖尿病性白内障的特征，对治疗的要求更高。随着白内障超声乳化设备的更新和发展，微切口白内障超声乳化摘除术越来越广泛的应用到临床中[1]。与传统3.2 mm角膜切口相比，微切口白内障超声乳化术眼内组织创伤更小、术源性散光更小、术后视力恢复更快[2]。已有相关文献报道，糖尿病患者年龄越大、病程越长、血糖控制程度越差，发生白内障时间越早，进展越快[3]。本研究通过对比2.2 mm微切口和3.2 mm传统角膜切口在2型糖尿病性白内障超声乳化中的手术前后相关指标变化，探究2.2 mm微切口超声乳化手术的临床效果。

资料与方法

一、 一般资料

回顾性病例对照研究。随机选取2019年1月至2020年1月在南京医科大学附属无锡人民医院眼科治疗的2型糖尿病性白内障患者共90例(90只眼)，其中男性60例(60只眼)，女性30例(30只眼)，年龄(69±4.5)岁(58～78岁)，2型糖尿病病程(8.9±2.1)年(2～20年)，所有患者手术前空腹血糖均稳定在8.3 mmol/L以下，晶状体核硬度为III～IV级。将所有患者随机分成2组，其中研究组45例(45只眼)，行2.2 mm微切口超声乳化白内障摘除合并人工晶状体植入术，对照组45例(45只眼)，行传统3.2 mm微切口超声乳化白内障摘除合并人工晶状体植入术。纳入标准：(1)根据LOCS II晶状体混浊分级方法，核硬度在III级～IV级之间；(2)眼轴长度在21～25 mm之间(3)2型糖尿病患者，空腹血糖在8.3 mmol/L以下；(4)患者要求行白内障超声乳化摘除术。排除标准：(1)手术前角膜内皮细胞密度<1500/mm2；(2)术前干眼症状严重者；(3)手术前角膜散光>3 D；(4)高度近视患者；(5)瞳孔直径<5 mm患者；(6)有眼部手术史患者；(7)有严重全身疾病患者。两组患者术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity ,BCVA)和角膜内皮细胞数量(corneal endotholium denty,CED)之间的区别均无统计学意义(tBCVA=1.16，PBCVA=0.119；tCED=1.18，PCED=0.125)。本研究经南京医科大学附属无锡人民医院伦理委员会批准，患者及其家属均知晓并同意此研究。

二、 方法

所有患者的BCVA、角膜散光、CED均在手术前记录下来，运用国际标准视力表检测BCVA(以logMAR视力表示)，Pentacam(NIDEK)检测角膜散光，角膜内皮细胞数量检测仪(TOMEY，EM-3000)检测CED。研究组和对照组手术由同一名白内障超声乳化医师运用博士伦公司Stellaris超声乳化设备完成手术，手术中记录超声能量使用量和有效乳化时间。手术方式及术前、术后药物使用方式如下：手术前3 d滴用左氧氟沙星滴眼液，一天4次，术前0.5 h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，术前10 min用0.4%奥布卡因滴眼液行表面麻醉2次，两组患者分别在10点位做2.2 mm和3.2 mm角膜穿刺刀做透明角膜切口，前房注入内聚性黏弹剂后，用截囊针截囊，直径5.5 mm左右，水分离并水分层，然后在虹膜平面行超声乳化摘除术，记录超声能量使用量和有效乳化时间，吸除晶状体皮质，黏弹剂撑开囊袋，植入Zeiss603P非球面人工晶状体，吸除残留黏弹剂，水密角膜切口。术后用泼尼松龙滴眼液滴眼，一天4次，睡前用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用3周。术后10 d、30 d、60 d依次记录BCVA、角膜散光、CED。同时记录手术并发症发生情况。

三、统计学分析方法

采用SPSS 22.0正版软件分析所得数据，计量数据用平均数±标准差表示，研究组和对照组之间超声能量数据比较采用独立样本t检验的比较方法，时间和组间差异比较采用重复测量的多因素方差分析，两组之内各时间点比较采用t检验(LSD-t)，组间各时间点比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究组和对照组BCVA分析

两组患者术后10 d、30 d、60 d的3个时间点，BCVA较手术前均显著增加，差异均有统计学意义。见表1。

二、研究组和对照组超声能量使用量分析

超声能量使用量，在研究组和对照组之间比较，差异有统计学意义(t=3.75，P<0.05)，研究组所用的超声能量小于对比组；两组间有效乳化时间对比，差异无统计学意义(t=0.752，P=0.217)。见表2。

表2 研究组和对照组超声参数分析

三、研究组和对照组手术前后角膜内皮细胞数量分析

在手术后选定的3个时间点，两组之内CED区别有统计学意义(F时间=134.568，P时间<0.05)，研究组和对照组之间，CED区别有统计学意义(F组别=83.715，P组别<0.05)；3个时间点和两组之间具有相互关系(F相互=42.586，P交互<0.05)。术后60 d，两组的CED均低于手术前，区别之间有统计学意义(t研究组=8.46，t对比组=13.84，P均<0.05)。手术前研究组和对照组CED区别无统计学意义(t=1.19，P>0.05)，手术后60 d，研究组和对比组CED差异有统计学意义(t=7.45，P<0.05)。手术后60 d，两个组之间CED丢失率分别为6.58%和14.78%。见表3。

表3 研究组和对照组之间CED分析个/mm2)

四、研究组和对照组手术源性散光对比分析

散光具有大小属性和方向属性，因此需要通过矢量方法来计算散光，手术源性散光是通过手术后散光矢量减去手术前散光矢量，取其绝对值所得。三个时间点手术源性散光差异有统计学意义(F时间=20.375，P时间<0.05)，研究组和对照组之间，手术源性散光分析，差异有统计学意义(F组别=11.283，P组别<0.05)，各个时间点和分组之间存在相互作用(F相互=9.877，P交互<0.05)，手术后60 d，研究者和对比组之间，手术源性散光分析，差异有统计学意义(t=6.328，P<0.05)，结果显示研究组散光比对比组小，且研究组达到稳定时间更短。见表4。

表4 研究组和对照组之间手术源性散光分析

五、手术并发症

本研究共90例(90只眼)白内障患者，研究组和对照组各45例，研究组采用2.2 mm透明角膜切口，对照组采用3.2 mm透明角膜切口，超声乳化手术过程顺利。手术后发生三级以上角膜水肿12只眼，其中研究组3只眼，对照组9只眼，均在术后1周内消退。两个组的患者未发生后囊膜破裂、脉络膜上腔出血、感染性眼内炎等严重并发症。

讨 论

随着白内障手术摘除技术的不管发展，对手术的精确性和微创性要求越来越高。有文献报道[4]，微切口白内障超声乳化手术有助于促进白内障患者视功能恢复，可能与减轻角膜损伤、增强角膜闭合状态及降低术后术源性散光有关。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有。长期存在的高血糖，可以导致各种组织如眼、肾、心脏等损害。糖尿病可以引起角膜内皮细胞形态和功能的改变，通过对角膜内皮细胞形态学观察可以反应其功能[5]。此外，糖尿病患者在手术过程中容易发生瞳孔进行性缩小、前房出血、后囊破裂等术中意外，为后续手术操作带来极大风险。

糖尿病性白内障患者，视力下降除了与白内障有关系外，眼底病变也是影响其术后视力的关键因素。糖尿病患者术后视功能改善程度与术后角膜透明性、术后屈光状态、眼底病变发生情况密切相关。本研究中研究组和对照组术后BCVA较手术前均有提高，但均未达到显著改善的目的。术后对这些患者进行进一步眼科检查，90例患者中，有视网膜出血、渗出患者36例(36只眼)(占40%)，非增生性糖尿病视网膜病患者30例(30只眼)(占33.3%)，进一步分析发现，是糖尿病患者的眼底病变才导致术后视力未显著改善。同时，有5例患者术后周时角膜水肿仍较重，也是影响术后视功能改善的原因。总之，分析术后视功能改善时要将糖尿病眼底病变和手术后并发症一并考虑，视功能改善的程度并不是分析不同手术方式的指标。

本实验数据分析，研究组超声能量使用量比对比组小，差异有统计学意义，而两组间有效乳化时间对比分析，差异无统计学意义，与单武强[6]等所报告的研究结果基本相同。有文献报道[7]，缩小透明角膜切口大小对手术中操作有部分干扰，超声乳化、I/A时针头变换位置空间变小，增加了核处理难度和主切口下方皮质吸除难度，不当操作会引起切口哆开，发生术后切口闭合不全和术中后囊膜破裂的风险较大。众所周知，角膜内皮细胞在维持角膜正常生理功能中起着举足轻重的作用，内皮细胞损伤后，会带来角膜水肿、角膜厚度增加等后果，引起术后视功能降低，因此，内皮细胞功能评价是手术安全性的重要参数[8]。白内障超声乳化术是一种对眼内结构有创伤的手术，眼内机械操作、灌洗液冲刷等因素均可引起角膜内皮细胞损伤[9]。先前有文献报道[10]，1.8 mm与3.0 mm切口白内障超声乳化术后角膜内皮细胞数量均会有降低，但术后相同时间点角膜内皮细胞数量及变异系数均未见明显差异，两者具有相同的手术安全性。在本实验中，研究组角膜内皮损伤确实小于对照组，手术是由同一名超声乳化医师完成，基本排除了手术操作对角膜内皮细胞产生的后果。超声能量对角膜内皮细胞影响是最大的，本研究结果与先前的研究数据有差异，可能原因是先前研究患者均是年龄相关性白内障患者，本研究针对的是糖尿病患者。糖尿病对眼表的影响也非常显著，使角膜一直处于轻微病变状态，对手术损伤的代偿能力较年龄相关性白内障患者更低[11]。因此，微切口超声乳化手术对糖尿病性白内障患者眼表和眼内环境产生的损伤更小。

手术源性散光是影响白内障术后视觉质量的重要因素[12]。有文献研究表明[13]，透明角膜切口直径缩小，手术源性散光也随之变小。散光具有矢量性的特征，本组通过矢量方法来计算散光，结果更具有可信度。本实验结果显示研究组术后3个时间点手术源性散光均小于对比组，角膜切口直径越小，术源性散光度数越低。

综上所述，对于2型糖尿病性白内障患者而言，同轴2.2 mm微切口超声乳化白内障摘除术相较于3.2 mm切口，内皮损伤更小，引起的术源性散光更低，是一种更安全高效的手术方式。