针药结合推拿治疗椎动脉型颈椎病临床观察

张水亮，张宇飞，刘占兵

（1.鹤壁市中医院，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市人民医院，河南 鹤壁 458030）

椎动脉型颈椎病是指由动力性或机械性因素造成椎动脉压迫，从而引发的以椎-基底动脉供血不足为主要特征的颈椎病。目前临床多采用中医传统康复疗法，包括针灸治疗及中药治疗，针灸治疗可根据人体经络腧穴理论对人体特定部位进针施灸，从而缓解病痛；中药治疗能促使气血运行，避免气血凝滞，不通则痛。由于该病病机较为复杂，且颈部静脉、神经走向复杂交错，以上方法虽有一定作用，但效果并不够理想［1］。推拿是传统中医疗法中重要的一种方法，历史悠久，《黄帝内经》云“其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻”，其中“按蹻”就是指推拿。《金匮要略》曾记载“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，说明推拿在恢复四肢功能方面效果较好。本研究旨在探究针药结合推拿治疗对椎动脉型颈椎病疗效、疼痛强度、颈部肌群肌力、血流动力学水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年7月在鹤壁市中医院康复科就诊的117例椎动脉型颈椎病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组。观察组59例，男36例，女23例，年龄38～60（45.81±7.50）岁，病程1～10（5.02±1.36）年。对照组58例，男34例，女24例，年龄35～60（47.02±8.14）岁，病程1～9（4.86±1.25）年。两组患者基线资料差异不明显（P＞0.05），具有可比性。此项研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《椎动脉型颈椎病诊断研究进展》［2］，影像学检查显示节段性不稳定或钩椎关节增生，颈部运动试验阳性，旋颈试验阳性，曾有猝倒发作。中医诊断标准参考《中医学》中椎动脉型颈椎病的诊断标准［3］，辨证为痰湿中阻型［4］，主症：颈肩部疼痛，手指麻木，恶心呕吐，目眩头晕，甚至扑倒；次症：入睡困难，脉滑，舌淡，苔白腻。

1.3 纳入标准①依从性好；②临床资料完整；③患者本人同意参与研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并其他能够引发眩晕症的疾病；②合并锁骨下动脉缺血综合征；③伴其他类型颈椎病；④外伤所致颈椎受伤；⑤中途退出研究。

1.5 治疗方法两组患者均给予中药口服治疗，组方：天麻15 g，藿香、半夏、陈皮、白术、佩兰各12 g，大枣6 g。每天1剂，水煮分早晚2次温服。

1.5.1 对照组加用针灸治疗，患者取俯卧位，取穴：风池、内关、百会、太冲、天柱和晕听区穴位（有双侧穴位的取双侧），常规消毒后，选择长40 mm、直径0.35 mm 针灸针，采用平补平泻手法，进针后留针25 min左右，每天1次。

1.5.2 观察组在对照组基础上增加推拿治疗。患者取端坐位，施术者双手中指指腹对风池穴进行按压，力量由小到大，以患者该处出现酸胀感为度，并维持该力度继续按揉，同时以右手拇指以相同方法按揉百会穴，按揉100 次左右，后以大拇指指峰为着力点，由印堂穴至百会穴采用一指禅手法按揉。颈肩部肌肉群采用揉捏、提拿手法，双手大拇指放于双侧风池穴，剩余四指放于患者下颌处，缓慢向上拔伸，力度由轻到重，后将患者头部左右旋转，角度35°左右，重复此动作3 次。推拿时间每次30 min，每天1次。

两组均治疗1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］，将旋颈试验、耳鸣、呕吐、头痛、眩晕、体位性倒猝症状分为无、轻、中、重四级，分别对应0～3 分，满分18 分。症状改善率=（治疗后分值-治疗前分值）/治疗后分值×100%。基本治愈：症状改善率＞90%；显效：症状改善率70%～90%；有效：症状改善率40%～69%；无效：症状改善率＜40%。临床总有效率=（基本治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 观察指标①疼痛程度：于治疗前1 d和治疗2周后，采用McGill疼痛量表评估患者疼痛程度，包括视觉模拟（VAS）评分、疼痛强度（PPI）、疼痛分级指数（PRI），其分值范围分别为10 分、5 分、45 分，分值越低说明疼痛程度越低。②血流动力学水平：于治疗前1 d 和治疗2 周后，采用经颅彩色多普勒超声检测仪（南京科进实业有限公司，型号：KJ-2V8）检测椎动脉-基底动脉收缩期峰值血流速度（PSV）、平均血流速度（TMFV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。③颈部肌群肌力：于治疗前1 d 和治疗2 周后，采用肌力测试仪（广州维度健康科技发展有限公司，型号：01165）检测患者颈部肌群后伸、前屈、右侧屈、左侧屈肌力水平。

1.8 统计学处理使用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料采用“%”表示，数据分析采用χ2检验；计量资料采用“±s”表示，数据分析采用t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后疼痛程度比较两组治疗前VAS 评分、PPI 和PRI 均无显著差异（P＞0.05）；治疗后，两组VAS 评分、PPI 和PRI 均低于治疗前（P＜0.05），且观察组VAS 评分、PPI 和PRI 均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛程度比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后疼痛程度比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 59 58 VAS评分治疗前6.76±1.68 6.90±1.84治疗后2.03±0.35①②2.55±0.43①PPI治疗前3.30±0.37 3.25±0.41治疗后1.20±0.09①②1.44±0.12①PRI治疗前28.05±4.28 27.63±4.45治疗后10.32±2.08①②14.22±2.36①

2.3 两组治疗前后血流动力学水平比较两组治疗前椎动脉-基底动脉PSV、TMFV、RI、PI 水平比较均无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组椎动脉-基底动脉PSV、TMFV、RI、PI 水平较治疗前均有改善（P＜0.05），且观察组PSV、TMFV 水平高于对照组，RI、PI水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血流动力学水平比较 （±s）

表3 两组治疗前后血流动力学水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 59 58 PSV（cm/s）治疗前52.46±5.88 52.65±6.12治疗后62.20±5.64①②56.15±6.04①TMFV（cm/s）治疗前22.63±4.19 22.80±4.48治疗后27.80±4.41①②24.45±4.20①RI治疗前0.70±0.20 0.74±0.18治疗后0.42±0.09①②0.60±0.12①PI治疗前1.31±0.30 1.28±0.35治疗后0.61±0.20①②0.92±0.28①

2.4 两组治疗前后颈部肌群肌力比较两组治疗前后颈部肌群前屈、后伸、右侧屈、左侧屈肌力水平比较均无显著差异（P＞0.05）。治疗后，两组颈部肌群前屈、后伸、左侧屈肌力水平均高于治疗前（P＜0.05）；观察组右侧屈肌力水平高于治疗前（P＜0.05），对照组右侧屈肌力水平与治疗前比较无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后颈部肌群前屈、后伸、右侧屈、左侧屈肌力水平均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后颈部肌群肌力比较 （N，±s）

表4 两组治疗前后颈部肌群肌力比较 （N，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 59 58前屈治疗前4.28±0.41 4.40±0.36治疗后5.58±0.35①②4.60±0.44①后伸治疗前6.96±0.58 7.05±0.66治疗后8.78±0.71①②7.62±0.59①右侧屈治疗前5.69±0.71 5.77±0.68治疗后6.85±0.80①②5.93±0.70左侧屈治疗前5.54±0.59 5.67±0.62治疗后6.89±0.58①②6.32±0.66①

3 讨 论

椎动脉型颈椎病患者可出现眩晕、猝倒、头痛、神经衰弱等症状，严重影响患者正常生活和工作。中医学认为椎动脉型颈椎病多与气血亏虚、痰浊中阻有关［6］。中药治疗能养血补气、活血化瘀、袪痰浊，针灸疗法能疏通经络，改善气血运行状态，最终可达到治疗疾病的目的。但临床数据显示，仅通过针灸和中药治疗仍难以达到满意的水平［7］。推拿具有理气止痛、舒筋活血之效［8］，能够通过按摩、点、揉等手法作用于特定部位，促进患者身体机能恢复。将推拿应用于椎动脉型颈椎病患者的治疗中能更好地帮助患者消除病痛，加速患者康复进程。

椎动脉型颈椎病在中医学中归属“项肩痛”“眩晕”“痿证”等范畴［9］，目前多认为其病机为风寒湿邪入侵颈椎，造成颈椎局部脉络闭塞、气血瘀滞，影响周围神经，进而引发疼痛、眩晕等症状［10］。《素问·至真要大论》曾记载：“诸痉项强，皆属于湿，湿淫所胜……冲头痛，目似脱，项似拔。”《灵柩·大惑论》云：“故邪中于项，因逢其身之虚。”均说明了风寒湿等外邪入侵引发的气血痹阻、脉络闭塞等，是导致疾病发作的重要因素，故治疗应从调气血、通经络入手。本研究内服方中君药天麻可祛风通络，臣药藿香、半夏、白术可除湿、理气、利水，佐药陈皮、佩兰可益气健脾、燥湿化痰、醒脾开胃，使药大枣可健脾养血。

颈椎部受外邪入侵或长时间处于不良姿势均可致局部血运不畅，所谓不通则痛，患者局部血运状态越差，则疼痛程度越强［11］。在针灸疗法中，选取风池穴可祛风息风；内关穴可缓解眩晕；百会穴是督脉、足太阳膀胱经的交会穴，针刺该穴可疏通全身气血；太冲穴可通络止痛、清热利湿；天柱穴可祛风解表、舒筋活络；晕听区穴位分布有耳颞神经、枕大神经分支，针刺其可活血通络；诸穴共同作用下能够改善血流动力学水平，缓解患者症状。推拿手法可通过揉法、法、拔伸、一指禅推法等，对颈部肌群施加力学刺激，其中拔伸能够缓慢扩大椎体间隙，缓解周围神经组织受压状态［12］，达到高效镇痛效果。同时其他推拿手法能够提高颈部肌群协调性，防止肌肉紧张，从而促进周围血液循环，改善血流动力学水平。本研究表明，观察组治疗后椎动脉-基底动脉PSV、TM⁃FV 水平均高于对照组，RI、PI 水平和McGill 疼痛量表中VAS 评分、PPI 和PRI 均低于对照组，说明增加推拿治疗后可更有效改善颈椎部血流动力学水平，降低疼痛感。

颈椎病患者由于颈部不适或疼痛感较强，导致颈部肌群运动量减少，长期处于此状态可引发小范围肌肉萎缩，导致颈部肌群肌力下降［13］。针灸疗法可通过灸刺特定穴位，以达到疏通气血、活血止痛之效，从而降低患者颈部不适感，增加颈部肌群活动量，促进颈部肌群肌力恢复。由于患者长期处于颈部疼痛状态，难以主动活动颈部肌群，且活动幅度过大可产生剧烈疼痛，使患者产生恐惧心理，降低患者治疗积极性。推拿治疗能够使患者在康复医师辅助下被动活动颈部肌群，其活动度可保持在安全范围内，增加颈部肌群运动量。同时推拿治疗以整复错位、舒筋活血为主要治疗原则，能够使患者颈肩部肌群完全放松，缓解肌紧张，防止周围肌群过度疲劳，从而进一步加快颈部肌群肌力恢复［14］。本研究结果显示，观察组治疗后颈部肌群前屈、后伸、右侧屈、左侧屈肌力水平和总有效率均高于对照组，提示增加推拿治疗后可更好地改善颈部肌群肌力水平。

综上所述，针对椎动脉型颈椎病患者，针药结合推拿治疗效果明显，能够降低患者疼痛程度，改善血流动力学水平，提高颈部肌群肌力水平，值得临床推广应用。但本研究观察时间较短，未对患者颈部疼痛复发情况进行调查统计，将于今后研究中继续改进。