柴胡桂枝干姜汤加味治疗慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸临床观察

韦璐莹，卢清华，甘昌鑫，谢冬梅，张荣臻

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

残留黄疸是慢性乙型肝炎肝硬化患者的常见临床表现之一，主要原因是肝脏持续受到炎症刺激，肝内广泛纤维化，逐渐形成假小叶，最终可导致肝硬化，肝脏硬化后，有效肝细胞数量减少，从而间接胆红素转化为直接胆红素的能力下降，加之肝内胆管迂曲，胆汁排出延缓，造成胆红素残留、持续不退，从而导致高胆红素血症［1］。慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸的治疗颇为棘手，笔者运用《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤加味治疗慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸32例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择广西中医药大学第一附属医院肝病科2018年4月至2020年1月住院及门诊治疗的慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸患者64例。采用开放式随机对照试验（RCT）设计，应用SAS 9.1.3 软件按照制定方案产生随机分组序列，随机序号和分组方案采用不透光的密封信封隐藏，符合纳入标准的患者按照就诊先后顺序入组。将纳入的研究对象分为两组，各32例，其中治疗组男27例，女5例，年龄19～47（33.27 ± 13.16）岁，病 程3～19.5（11.34 ±4.41）年；对 照 组 男25例，女7例，年 龄21～48（36.54±11.27）岁，病程2～21.5（12.00±5.73）年。两组患者年龄、性别、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中慢性乙型肝炎诊断的标准［2］，并符合《中医病证诊断疗效标准》中黄疸的诊断标准［3］。

1.3 纳入标准①年龄18～65岁；②乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性持续6个月以上；③且乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）＞102copies/ml；④总胆红素（TBIL）在34～85 µmol/L 者；⑤患者依从性良好，自愿参与本研究。

1.4 排除标准①合并其他嗜肝病毒、非嗜肝病毒、HIV 感染、梅毒、结核等；②合并自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、肝癌、肝性脑病、肝衰竭等疾病者；③合并其他系统严重疾病及并发症者。

1.5 治疗方法参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［2］建议，对照组给予西医内科综合治疗，治疗组在西医内科综合治疗基础上加用柴胡桂枝干姜汤加味汤剂口服，具体治疗措施如下。

西医综合治疗：所有患者均给予恩替卡韦分散片口服（每次0.5 mg，每晚1 次）抗病毒治疗；注射用还原型谷胱甘肽（每次1.2 g，每日1 次，静脉滴注）护肝治疗（门诊患者用谷胱甘肽片口服，每次400 mg，每天3 次）；胆红素增高者加用熊去氧胆酸胶囊（每次0.25 g每天3次，口服）；转氨酶升高者加用异甘草酸镁注射液（每次30 ml，每天1 次，静脉滴注）降酶治疗（门诊患者用甘草酸二铵肠溶胶囊口服，每次150 mg，每天3 次）；有腹水者，根据腹水量加用螺内脂片、呋塞米片利尿。

柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡15 g，桂枝10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，生牡蛎15 g（先煎），天花粉10 g，黄芩10 g，白术15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，金钱草15 g，丹参20 g，茵陈15 g。有腹水者加大腹皮15 g、冬瓜皮20 g；血瘀明显者加三七10g、刘寄奴15 g；湿偏盛者加薏苡仁20 g、苍术15 g。由广西中医药大学第一附属医院制剂室统一煎药，每日1剂，每次150 ml，早晚2次餐后40～60 min温服。两组均治疗4周。

1.6 检测方法肝功能检测采用速率法（采用罗氏公司试剂），凝血酶原活动度（PTA）采用凝固法（采用法国思塔高血凝仪）。

1.7 观察指标及疗效判定标准观察两组患者治疗4 周后的谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）指标、PTA 变化情况及临床疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》中黄疸的疗效标准［4］拟定。显效：总胆红素水平降为正常，临床症状（胁痛、食欲减退、乏力、尿黄等）完全消失；有效：总胆红素水平未降至正常，但下降幅度大于50% 以上，临床症状基本消失；无效：总胆红素水平及临床症状均未到达以上标准。

1.8 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较治疗4 周后，治疗组患者总有效率为90.6%，显著高于对照组的62.5%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

2.2 两组治疗前后肝功能及PTA 水平比较治疗前，两组患者肝功能及PTA 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组ALT、TBIL、DBIL水平均较治疗前下降，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；与对照组比较，治疗组ALT、TBIL、DBIL水平下降更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗4 周后，治疗组和对照组PTA 水平均显著升高，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；与对照组比较，治疗组PTA 水平升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝功能及PTA水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后肝功能及PTA水平比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 32 32时 间治疗前治疗后治疗前治疗后ALT（U/L）103.0±21.3 46.2±11.6①109.2±25.6 58.1±14.5①TBIL（μmol/L）69.34±17.21 21.86±6.25①②71.54±15.84 38.61±10.16①DBIL（μmol/L）40.12±9.38 12.37±3.14①②44.28±10.66 23.21±8.32①PTA（%）56.33±10.24 71.67±16.28①②54.16±11.05 62.30±13.29①

3 讨 论

肝硬化残留黄疸属中医学“黄疸”范畴。从中医理论来看，黄疸的病位以太阴脾为中心。黄色为脾之本色，脾主运化，为四运之枢，湿邪郁滞于脾，不能外泄下行，而随脾之转输溢于肌表，则见脾之本色。如《伤寒论》第278 条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄……”清代黄元御也认为黄疸“起于湿土而成于风木”。脾胃病日久往往影响肝胆，导致肝失疏泄，临床可见胁痛、口苦、烦躁易怒等肝胆症状。如清代黄元御云：“肝气宜升，胆火宜降，然非肺脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行，则胆火不降。”慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸病程长，病机复杂，往往虚实夹杂，既有阳黄湿热残留的特点，又有阴黄正气不足的表现。笔者经过多年的临床观察发现，慢性乙型肝炎早期主要病机为湿热蕴结中焦，肝胆失于疏泄，随着病情进展，一方面湿热久羁中焦，伤及脾阳，脾失健运，则出现乏力、纳差、腹胀、便溏等表现；另一方面，肝胆失于疏泄，肝胆气机郁滞，久则气滞血瘀，出现胁痛、口苦、心烦易怒的临床表现，往往舌质暗、有瘀斑瘀点。因此慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸的病位在肝胆、脾胃，病性为正虚邪恋、寒热夹杂，核心病机为脾虚湿蕴、肝郁气滞。

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条，该条指出：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟教授认为该方主治少阳胆热兼太阴脾寒证，用于治疗多种慢性肝病，既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆郁热之征，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既能清肝胆之热，又能温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾病，疗效显著［5］。由此可见，柴胡桂枝干姜的方证与慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸之病机甚为符合，验之临床，疗效确切。方中柴胡疏肝理气；桂枝交通阴阳寒热；黄芩清肝胆之热；干姜、炙甘草温中健脾；天花粉化痰热、散结聚；生牡蛎软坚散结；加白术、陈皮、茯苓增健脾益气之功；金钱草、茵陈助清热利湿退黄之效；丹参活血化瘀。诸药合用，共达疏肝理气、清热利湿退黄之功效。

本研究结果显示，治疗4 周后，治疗组总有效率为90.6%，对照组为62.5%，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组肝功能（ALT、TBIL、DBIL）指标及PTA 改善程度明显优于对照组（P＜0.05），表明加用柴胡桂枝干姜汤加味治疗慢性乙型肝炎肝硬化残留黄疸疗效确切，值得临床推广应用。