滋肾泻青汤联合盐酸托莫西汀治疗儿童注意缺陷多动障碍疗效观察

孙继超，张碧霞，朱万青，李伟伟

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 510023）

注意缺陷多动障碍（attentiondeficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的神经发育障碍性疾病，发病对象以学龄期儿童为主，其核心症状表现为与年龄不相称的注意力不集中、多动和冲动行为，且常共患对立违抗障碍等其它精神疾病，其智力正常或接近正常，因其症状的特殊性常给家庭及社会带来沉重的负担［1-2］。在药物治疗方面，盐酸托莫西汀作为非中枢神经兴奋药的代表，相比中枢神经兴奋类药物，在成瘾性等方面更加安全，但是仍存在厌食、腹痛、心率加快、睡眠障碍等不良反应及反跳现象，制约了其在临床的应用［3］。

近年来，中医药治疗ADHD 越来越受到家长的青睐。在临床诊治过程中，笔者予自拟滋肾泻青汤治疗肝肾阴虚证ADHD 患儿，疗效较好。本研究采用滋肾泻青汤联合盐酸托莫西汀胶囊治疗ADHD 疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年9月符合诊断标准的132例ADHD 患儿为观察对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，各66例。对照组男42例，女24例，年龄6～13（7.52±2.86）岁，病程10～28（18.50±6.30）个月；治疗组男48例，女18例，年龄6～14（6.94±2.61）岁，病程12～39（20.20±7.10）个月。两组患儿性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断参照美国《精神障碍诊断与统计手册》第五版的相关诊断标准［4］。中医诊断标准参照《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症（修订）》［5］，辨为肝肾阴虚型，症见：多动难静，时有冲动，烦躁易惹，神思涣散，记忆力欠佳，写作业拖拉，学习成绩落后，五心烦热，盗汗，遗尿，少寐多梦，舌质红、苔薄或少，脉细数或弦细。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②近2周内未服用过治疗ADHD的西药及中成药；③家属知情同意。

1.4 排除标准①合并有严重心、肝、肾、造血系统疾病患者，如先天性心脏病、肾病综合征等；②排除精神分裂症或其他精神障碍，如品行障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍等。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组给予盐酸托莫西汀胶囊（择思达，注册证号：H20110150）治疗，初始剂量每天0.5 mg/kg，服用7 d后，症状控制不佳者，逐渐加量，最终加至每天1.2 mg/kg，晨起口服，每天1次。

2.1.2 治疗组在对照组治疗基础上联合滋肾泻青汤口服，组成：熟地黄15 g、山茱萸10 g、白芍15 g、牡丹皮10 g、何首乌10 g、杜仲10 g、龙胆草5 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、甘草6 g，上述药物加水煎煮取汁200 ml，分2次服用，每日1剂。两组疗程均为4周。

2.2 评价指标分别于治疗前和治疗1 周、2 周及4周后进行评估：①Conners 评分。采用Conners 问卷，涉及品行问题、心身障碍、焦虑、学习问题、冲动-多动、多动指数等项目，由家长在评估系统根据患儿的相关表现程度进行选择，系统自动评分；②SNAP-Ⅳ量表［6］症状积分。在量表上根据患儿的相关表现程度进行选择，后人工算分。

2.3 疗效标准参照《儿童多动症临床治疗学》［7］制定。临床治愈：服药后注意缺陷与多动障碍症状减轻或消失，达不到注意缺陷与多动障碍诊断标准，社会功能，适应能力均已恢复正常，学习成绩显著提高，疗效指数≥91%，多动指数＜1.1。显效：服药后注意缺陷与多动障碍症状积分较治疗前下降≥70%，社会适应能力基本恢复，学习成绩有一定提高，61%≤疗效指数≤90%，多动指数1.2～1.5。有效：服药后注意缺陷与多动障碍症状积分较治疗前下降≥30%，学习成绩有改善，但不够稳定，30%≤疗效指数≤60%，多动指数≥1.6。无效：服药后注意缺陷与多动障碍症状积分治疗较前下降＜30%，或无下降，甚至增加，学习成绩无明显改善，疗效指数＜30%，多动指数无改善。

2.4 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0软件，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

因不能坚持服用中药，治疗组脱落3例，对照组无脱落病例。

3.1 两组治疗前后SNAP-Ⅳ量表评分比较两组治疗前SNAP-Ⅳ评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗1周、2周、4周后SNAP-Ⅳ评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗1 周、2 周后，治疗组SNAP-Ⅳ评分较对照组下降更为明显，两组比较存在显著性差异（P＜0.05）；但治疗4周后组间比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后SNAP-Ⅳ量表评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后SNAP-Ⅳ量表评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组n 63 66治疗前36.66±8.53 35.32±6.95治疗1周后26.37±6.62①②29.51±7.33①治疗2周后18.86±7.27①②22.54±6.18①治疗4周后15.67±4.96①16.34±5.32①

3.2 两组治疗前后Conners 评分比较两组治疗前Conners 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗1 周后，对照组及治疗组Conners 量表各项评分均有下降趋势，除心身障碍评分外，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗2 周、4 周后，两组各项目评分下降明显，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗1 周后，治疗组品行问题、冲动-多动及多动指数评分与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）；治疗2 周及4 周后，两组对比无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Conners评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后Conners评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组 别治疗组对照组组 别治疗组对照组n 63 66 n 63 66时 间治疗前治疗1周后治疗2周后治疗4周后治疗前治疗1周后治疗2周后治疗4周后时 间治疗前治疗1周后治疗2周后治疗4周后治疗前治疗1周后治疗2周后治疗4周后品行问题1.83±0.46 1.10±0.23①②0.96±0.26①0.68±0.21①1.76±0.42 1.32±0.25①1.01±0.18①0.72±0.22①冲动-多动2.32±0.58 1.44±0.33①②1.28±0.27①0.84±0.16①2.41±0.64 1.75±0.34①1.25±0.35①0.91±0.26①学习问题2.28±0.41 1.50±0.25①1.11±0.18①0.89±0.17①2.35±0.55 1.53±0.37①1.13±0.21①0.95±0.32①焦虑0.72±0.27 0.45±0.21①0.36±0.17①0.32±0.15①0.64±0.18 0.41±0.19①0.33±0.14①0.30±0.13①心身障碍0.76±0.25 0.68±0.28 0.47±0.22①0.34±0.16①0.72±0.26 0.64±0.21 0.51±0.19①0.36±0.15①多动指数2.31±0.52 1.45±0.37①②1.12±0.24①0.98±0.16①2.24±0.47 1.72±0.33①1.15±0.29①1.02±0.26①

3.3 两组疗效比较治疗4 周后，对照组总有效率为71.2%，治疗组为76.2%。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较 ［例（%）］

4 讨 论

多数ADHD 患儿在学龄期存在学习困难、人际关系不佳等问题，若不经正规治疗症状可能会持续终身，导致患儿成年后职业成就低，社会功能受到损害。迄今为止，ADHD 的发病机制尚未明确，目前认为与生物、环境等多种因素有关，国外研究发现大脑的发育情况与ADHD 的发生密切相关，包括大脑的结构和功能等，即“脑发育延迟”假说，有研究报道ADHD 患儿脑容量的体积（包括大脑白质、灰质、胼胝体和纹状体体积）较正常儿童偏小，有研究报道提示ADHD 患儿存在尾状核、额叶区、前扣带回代谢减少的情况［8-9］，这些结果导致认知功能系统异常、脑“默认网络”整合功能异常等神经生物学改变而引起疾病，因此通过合理的干预手段改善大脑的发育是治疗ADHD 潜在的有效途径。目前ADHD 一线治疗药物的药理机制主要涉及调控大脑单胺类神经递质的释放及摄取，盐酸托莫西汀具有提高突触间隙去甲肾上腺素和多巴胺浓度的作用，其疗效确切［10］，但与中枢神经兴奋药相比，盐酸托莫西汀起效时间相对较长，因此影响了其在临床上的使用。

中医药作为治疗ADHD 的另一个有效途径，相关历史可以追溯到先秦时代，如早在《素问·阳脉解篇》就提到：“阳盛者则四肢实，实者则能登高也……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏。”中医理论认为肾的功能与脑的发育关系紧密：肾藏精，主骨生髓，主生长发育，基于此，马融教授提出“肾精亏虚，髓海发育迟缓”是ADHD 发病的关键［11］。《黄帝内经》曰“人始生，先成精，精成而脑髓生”，又云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”脑为髓海，为元神之府，为神、智之所。唐容川《内经精义》记载：“益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”髓之生，源于肾，为肾中精气所化，是故肾精盈满则髓海充实，肾精不足则髓海失养。脑髓不充则元神难以凝聚，做事不能聚精会神，出现注意力不集中的表现；肾精为肾阴的物质基础，肾阴为元阴，肾阳为元阳，肾精虚则元阴元阳失调，阴静不足则阳动有余，出现“多动、冲动”阴虚阳亢的症状，因此肾-精-髓-脑之间关系密切，不可分割。该病的病位责之于心、肝、脾、肾，其病机关键在于脏腑功能失常，阴阳平衡失调。

滋肾泻青汤是遵从钱乙“五脏辨证”理论中“补虚泻实”的原则组方，由熟地黄、山茱萸、白芍、牡丹皮、何首乌、杜仲、龙胆草、柴胡、石菖蒲、甘草组成，具有滋肾填精、疏肝泻火、安神定志的功效。方中熟地黄填精益髓、滋阴补肾，《珍珠囊》云其“补血气、滋肾水、益真阴”，为本方之君药。山茱萸滋补肝肾、补血固精，何首乌补益精血，杜仲补肝肾，柴胡为“肝胆之要药”，疏肝解郁，共为臣药。白芍柔肝敛阴、平抑肝阳，牡丹皮清泻虚热，缓山茱萸温涩之药性，龙胆草泻肝胆之火，石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药配伍，补中有泻，泻中寓补，补泻兼施，补大于泻，可补肝肾之阴，兼顾清泻“风”“火”“痰”等病理产物。临床研究亦表明，肝肾阴虚证是ADHD 最为常见的中医证候之一，分布在疾病的各个发病阶段，因此“滋补肝肾，益肾填精”法在治疗ADHD 过程中被广泛应用［12］，这也与“脑发育延迟”的科学假说相符。

本临床观察表明滋肾泻青汤可以缩短改善ADHD症状的起效时间，早期更好地改善其临床症状及行为表现，这有利于提高患者及家长的依从性，建立治疗的信心。尽管诸多研究表明中医药改善ADHD 患儿的相关症状较为明显，然而其确切的临床疗效仍有待于进一步研究；且中西结合治疗ADHD 时能否减少西药的使用剂量、缩短疗程、减轻副反应等亦值得深入研究。