低分子肝素联合孕期营养体重管理在妊娠期代谢综合征中的应用效果

李 卉 黄 莉 梁 俊

长沙医学院附属株洲市人民医院产科，湖南株洲 412000

代谢综合征是一类集中心性肥胖、高血糖、高三酰甘油、低高密度脂蛋白、高血压等多种代谢性疾病于一身的临床综合征[1]。近期全球各国大量学者在其研究过程中发现孕妇在妊娠期间更易集中出现各种代谢异常，部分学者将其命名为妊娠期代谢综合征。对于妊娠期单一代谢异常，代谢异常聚集所导致的妊娠期代谢综合征更易导致更严重的不良妊娠结局[2]。结合近年来我国以及国外的相关研究，认为妊娠期代谢综合征的定义是： 妊娠期间特殊的代谢综合征类型，具有孕前超重或肥胖、脂代谢异常、糖代谢异常、血压升高等多种代谢异常聚集，导致不良妊娠结局和远期母子心血管代谢风险的一组症候群[3]。

低分子肝素是普通肝素通过酶或化学方法解聚而产生的由12～18 个糖单位组成的葡糖胺聚糖，具半衰期较长、生物利用度高、使用方便、无需频繁监测凝血指标、较少引起肝素诱导的血小板减少症等优点[4]。研究证明孕期的营养体重管理可以减少孕期体重增长量和空腹血糖升高的比例，对降低不良妊娠结局发生的危险有积极作[5]。本研究旨在探讨低分子肝素联合孕期营养体重管理在妊娠期代谢综合征患者治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年10月长沙医学院附属株洲市人民医院产科收治的120 例妊娠期代谢综合症孕妇作为研究对象，按照抽签法分为治疗组（60例）和对照组（60 例）。治疗组中，年龄24～37 岁，平均（31.2±2.1）岁；初产妇35 例，经产妇25 例。对照组中，年龄23～36 岁，平均（30.8±2.2）岁；初产妇32例，经产妇28 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

诊断标准： 妊娠期代谢综合征孕妇产后发生糖代谢异常、肥胖、高血压、代谢综合征的风险均显著增高，而孕前体重指数是妊娠期代谢综合征产后心血管风险的独立预测因子[6-7]。2017年美国心脏病学会和美国心脏协会联合其他9 个学术团体共同颁布了新版成人高血压指南，新版指南将高血压定义为≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取代以前≥140/90 mmHg 的高血压标准[6]。随着空腹血糖水平升高，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖和新生儿高胰岛素血症的发生风险同步增加[7]。在妊娠期生理性上调的基础上，三酰甘油水平病理性升高与子痫前期和妊娠期糖尿病发生密切相关，妊娠中期三酰甘油≥3.23 mmol/L 时，肺栓塞发生风险增加3.23 倍，妊娠期糖尿病风险增加3.45 倍结合近年来国内外对妊娠期代谢综合征诊断标准的研究[8]，本研究认定的妊娠期代谢综合征诊断标准为具备以下4 项危险因素的任意3 项或以上者：①孕前体重指数≥25 kg/m2。②空腹血糖≥5.1 mmol/L。③三酰甘油≥3.23 mmol/L。④收缩压≥130 mmHg 和（或）舒张压≥80 mmHg[9]。

纳入标准：①符合本研究妊娠期代谢综合征的诊断标准；②孕龄24～28 周，单胎妊娠；③两组孕妇均无其他心血管、呼吸道、血液、内分泌、免疫系统疾病所导致的其他高危因素；④病历资料完整，有完整随访记录；⑤所有患者及其家属均知情同意。

排除标准：①孕妇患有恶性肿瘤；②孕妇患有心血管疾病；③孕妇具有低分子肝素使用禁忌症，包括对肝素或其他低分子肝素过敏，有低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症病史（以往有血小板计数明显下降），活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤，急性感染性心内膜炎等，严重的肾功能损伤。

1.2 方法

对照组孕妇实施高危妊娠的常规产前检查，孕24～32 周每四周行产前检查一次，孕32～36 周每两周行产前检查一次，孕36 周后每周行产前检查及胎心监测，必要时增加产检次数，定期复查彩超、血尿常规、凝血功能、血脂，并适时终止妊娠。

治疗组除高危妊娠的常规产前检查外，于妊娠24～28 周开始给予低分子肝素钠注射液（阿尔法西格玛股份有限公司，国药准字H20140280，生产批号：20880）3200 IU 皮下注射治疗，1 次/d，持续用药6 周并予以孕期营养体重管理直至分娩。

孕期营养体重管理方法：观察组孕妇根据在第一次产检时确定孕前体重指数，提供个体化的孕妇增重、饮食指导（表1），并在每餐后30 min 后进行中等强度的运动[10]。

表1 基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准

治疗期间定期监测血常规、凝血常规，D-二聚体、血脂常规，每4 周监测一次。观察患者血常规中血小板、凝血常规中凝血酶原时间、D-二聚体、血脂常规中三酰甘油、高密度脂蛋白值，发现出血倾向及时调整或停药。

1.3 观察指标

比较分析两组患者干预前后相关指标的变化情况，包括血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、高密度脂蛋白。

比较两组母婴并发症的发生情况，观察孕妇发生子痫前期、剖宫产、产后出血、胎膜早破、羊水过多的情况，观察新生儿发生早产、新生儿窒息、巨大儿、颅内出血、低体重儿的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、高密度脂蛋白的比较

干预前两组血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、高密度脂蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，治疗组血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油低于干预前，且低于对照组，高密度脂蛋白高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组干预前后各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。治疗过程中没有出现因出血倾向或血小板减少而停药的患者。

表2 两组患者血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、高密度脂蛋白的比较（±s）

表2 两组患者血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油、高密度脂蛋白的比较（±s）

组别 血小板（109/L） 凝血酶原时间（s） D-二聚体（μg/ml） 三酰甘油（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L）治疗组（n=60）干预前干预后t 值P 值对照组（n=60）干预前干预后t 值P 值173.34±10.12 168.93±13.88 1.993 0.049 13.25±0.31 12.29±0.57 13.284＜0.001 1.85±0.42 1.35±0.51 5.833＜0.001 4.19±0.98 3.64±1.04 3.012 0.003 0.82±0.33 1.13±0.27 5.850＜0.001 t 干预前的组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后的组间比较值P 干预后组间比较值173.44±10.62 174.52±11.71 0.540 0.590 0.053 0.958 2.398 0.018 13.37±0.41 13.42±0.38 1.549 0.124 1.549 0.124 15.941＜0.001 1.85±0.48 1.87±0.57 0.263 0.793＜0.001 1.000 5.793＜0.001 4.17±0.91 4.23±0.92 0.3632 0.717 0.115 0.909 3.395 0.001 0.81±0.36 0.83±0.32 0.377 0.707 0.178 0.859 6.020＜0.001

2.2 两组母体并发症发生情况的比较

治疗组子痫前期、剖宫产、产后出血、胎膜早破、羊水过多发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组母体并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组新生儿并发症发生情况的比较

治疗组早产、新生儿窒息、巨大儿、低体重儿的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组颅内出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组新生儿并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

妊娠期代谢综合征是客观存在的一组症候群，可导致不良妊娠结局和远期母子心血管代谢风险。随着高龄产妇数量剧增，这从一定程度上来说也是妊娠期代谢综合征患者数量飙升的客观因素。从本研究所掌握的原始数据中可以发现，大量孕妇在初产妇时期就出现了妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等妊娠期并发症。更为严重的是这些孕妇大概率存在超重甚至肥胖，这就导致了她们再次妊娠时往往已经是代谢综合征患者[11]。而高龄本身就是代谢综合征的高危因素，多项因素的影响导致经产妇发生妊娠期代谢综合征的概率已经上升到一个非常危险的程度[12]。近年来，大量国内外研究表明，代谢综合征与血栓的形成密切相关[13-15]。代谢综合征通过血管内皮功能损伤、血小板高反压性、炎症、凝血纤溶失衡等机制，导致了血栓前状态的发生[16]。

低分子肝素不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中，对于孕妇来说有很高的安全性，决定了其可以在产科进行广泛应用，且美国食品与药品管理局将其定为妊娠期B 类药物[13]。近年来，国内外研究表明。低分子肝素除具有抗凝作用外，还具有免疫调节和免疫抑制，保护血管内皮，促进胎盘形成、抗炎等作用[17-18]。

本研究通过分组研究证实，应用低分子肝素联合孕期营养体重管理的治疗组患者，干预后，治疗组血小板、凝血酶原时间、D-二聚体、三酰甘油低于干预前，且低于对照组，高密度脂蛋白高于干预前，且高于对照组（P＜0.05），且很少导致血小板下降和出血倾向。且在研究过程中发现治疗组孕妇有23 例出现了水肿较前明显消退的表现，而对照组中仅有1 例水肿较前消退，其他人水肿都较前明显加重。治疗组母体并发症的子痫前期、剖宫产、产后出血、胎膜早破、羊水过多发生率均低于对照组，治疗组新生儿并发症的早产、新生儿窒息、巨大儿、低体重儿的发生率均低于对照组（P＜0.05）。分析原因为：①低分子肝素能够与抗凝血酶结合，从而提升抗凝血酶与Ⅱa 和Ⅹa 因子的结合效率，提升其抗凝作用。这样在一定程度上可以抑制血栓形成，以此降低母儿并发症的发生率；②低分子肝素与Ⅱa 因子的作用弱，抗Ⅹa 因子的作用远高于抗Ⅱa 作用，降低了出血风险；③低分子肝素与血小板及血小板因子4 的结合效率不高，可以降低传统意义上由肝素诱发的血小板减少症的发生，因此将其应用于妊娠期代谢综合征治疗中具有较高安全性[14]；④依据妊娠期热量需求特点科学安排饮食，重点在于合理搭配碳水、脂肪与蛋白质的比例。并且要走出孕期必须静养的传统误区，将各类低频率、低强度运动引入孕妇生活。这些手段已经被证实对于控制血脂、血糖、血压等基本指标，有着良好的作用。

综上所述，通过本次应用实践，可以得出结论：对妊娠期代谢综合征患者使用低分子肝素联合孕期营养体重管理具有良好效果。在实际工作中，可有效防治血栓前状态，降低血脂和减轻妊娠期水肿，有助于保障母婴的健康，明显减少母婴并发症的发生，改善了新生儿结局，具有很好的推广价值。