低分子肝素和阿司匹林序贯疗法对单侧髋或膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防作用

赵小魁 张胜国 田伯友 杨万石

应急总医院骨科，北京 100028

髋或膝关节置换术是临床常见的下肢骨科手术，而下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是其常见并发症之一，不仅可引起患肢疼痛、肿胀、浅表静脉曲张、活动受限，还可能影响手术效果。DVT的栓子脱落后可随着血流运行至近端大血管，引起肺动脉栓塞、肾静脉栓塞等致命性并发症[1]。由于DVT的形成与血管内皮受损、血液高凝状态、血流缓慢等因素有关，因此，下肢骨科手术后应重视抗凝、改善微循环等[2]。低分子肝素是临床常用的抗凝剂，是由普通肝素经生物酶解或化学降解而得，是目前临床用于预防术后血栓性并发症的首选药物，但低分子肝素的使用存在禁忌证，肝肾功能不全、有出血征兆、血小板计数（platelet，PLT ）减少者不宜应用[3]。阿司匹林可有效抑制血小板聚集，减少血栓形成，临床常将其应用于心脑血管血栓性疾病的预防和治疗[4]。本研究探讨阿司匹林联合低分子肝素对单侧髋或膝关节置换术后DVT的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年9月应急总医院收治的行单侧髋关节或膝关节置换术治疗的患者临床资料。纳入标准：（1）患者初次接受单侧髋关节或膝关节置换术治疗；（2）年龄为18～80岁；（3）术前凝血功能基本正常；（4）无精神类疾病；（5）临床资料完整。排除标准：（1）术前血栓已经存在，或伴有下肢静脉功能不全；（2）伴有出血性疾病及凝血酶原活动度＜60%；（3）过敏体质；（4）伴有其他脏器严重疾病；（5）未经控制的高血压、糖尿病者。根据纳入、排除标准，最终纳入120例行单侧髋关节或膝关节置换术治疗的患者，并根据治疗方法的不同将其分为观察组（应用低分子肝素和阿司匹林序贯疗法抗凝治疗）和对照组（单纯应用低分子肝素抗凝治疗），每组60例。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者单纯应用低分子肝素钙进行治疗。于术前12 h、术后12 h、术后24 h，以及术后第2天、第3天均每日皮下注射低分子肝素钙40 IU/kg；术后第4天至术后2周，每日皮下注射60 IU/kg。

观察组患者应用低分子肝素钙和阿司匹林序贯疗法。住院期间，应用低分子肝素钙，用法同对照组。出院后当日至术后2周，每日口服阿司匹林100～200 mg。

1.3 观察指标及检测方法

比较两组患者下肢静脉血流速度、下肢周径、D-二聚体（D-dimer，D-D）、PLT、红细胞压积（hematocrit，HCT）和治疗后DVT的发生情况。（1）下肢静脉血流速度：于治疗前、治疗2周后采用超声进行检测，患者取俯卧位，小腿稍伸向后方，足踝部垫高。检测仪器为飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5～10.0 MHz。（2）D-D水平、PLT、HCT：于治疗前、治疗2周后采集患者空腹外周静脉血，取血前嘱禁食至少8 h。采用TDZ4-WS平衡离心机以2500 r/min的离心速度对静脉血标本进行离心，离心时间为10 min，取上层血清，采用SysmexCS-5100全自动血凝分析仪检测D-D水平。另取一份静脉血标本，采用五分类血细胞分析仪检测PLT、HCT。（3）下肢周径：于治疗前、治疗2周后采用软尺测量患肢大腿、小腿的周径。大腿周径于髌骨上缘15 cm处测量；小腿周径于胫骨粗隆下10 cm处测量。（4）DVT发生情况：记录两组患者治疗后2周时的DVT发生情况，且对所有治疗后患者均随访3个月，记录患者治疗后1、3个月的DVT发生情况。DVT包括股静脉血栓、腘静脉血栓、小腿深静脉血栓等，参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)》[5]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢静脉血流速度的比较

治疗后，观察组和对照组患者的下肢静脉血流速度分别为（18.45±2.76）cm/s、（17.48±2.47）cm/s，均高于本组治疗前的（16.31±3.04）cm/s、（16.42±3.25）cm/s，差异均有统计学意义（t＝4.038、2.011，P＜0.05）。治疗后，观察组患者的下肢静脉血流速度高于对照组患者，差异有统计学意义（t＝2.029，P＝0.045）。

2.2 D-D水平、PLT、HCT的比较

治疗后，两组患者的D-D水平、PLT均高于本组治疗前，HCT低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的D-D水平、PLT均明显高于对照组患者，HCT明显低于对照组患者，差异均有统计学意义 （t＝5.115、3.897、10.875，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者D-D水平、PLT、HCT的比较（±s）

表2 两组患者D-D水平、PLT、HCT的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝60）对照组（n＝60）D-D（mg/L） 治疗前 0.39±0.11 0.41±0.12治疗后 0.98±0.27a b 0.75±0.22a PLT（×109/L） 治疗前 168.94±41.05 174.25±38.69治疗后 267.14±40.11a b 241.02±32.96a HCT（%） 治疗前 38.41±3.02 38.52±2.45治疗后 30.41±2.18a b 35.12±2.55a

2.3 下肢周径的比较

治疗后，两组患者的大腿周径、小腿周径均小于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的大腿周径、小腿周径均小于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝4.620、2.193，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者下肢周径的比较（mm，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝60） 对照组（n＝60）大腿周径 治疗前 8.15±2.06 8.05±2.14治疗后 4.02±0.91a b 4.89±1.14a小腿周径 治疗前 4.08±1.41 4.12±1.23治疗后 2.71±0.69 a b 3.02±0.85a

2.4 DVT发生情况的比较

对照组共8例患者发生DVT，观察组共2例患者发生DVT，均经系统溶栓治疗后痊愈。观察组患者DVT的总发生率为3.33%（2/60），低于对照组患者的13.33%（8/60），差异有统计学意义（χ2＝3.927，P＝0.048）。（表4）

3 讨论

人工关节置换术发展迅速，技术成熟，是目前临床治疗髋关节、膝关节严重病变的有效方法，可重建髋关节、膝关节的结构和功能，改善患者的活动能力和生活质量。但术后血栓性并发症不仅影响手术效果，还会对患者造成其他伤害，甚至危及患者的生命[6-7]。目前，国内外对于下肢骨科手术后DVT发生的机制进行了深入探索，已有研究发现，手术中电刀切割组织、牵拉复位关节等操作过程均可造成局部血管内皮损伤，导致血管内皮下组织暴露，分泌多种促凝血物质，促进血中有形物质沉积、血栓形成[8]。血管内皮损伤后还可释放大量内皮素，刺激血管平滑肌收缩、痉挛，导致血流变缓，增加血栓形成风险。因此，在围手术期，应重视对DVT的防治[9]。

目前，低分子肝素是临床应用较为广泛的抗凝药物，具有较强的抗血栓、抗凝血因子Xa的活性。低分子肝素皮下注射给药的吸收速度、生物利用度更高，选择性更强，对凝血因子Ⅱa的作用较弱，因此，严重出血并发症的发生风险更低。临床上，将低分子肝素作为预防DVT的首选药物[10-11]。徐惠明[12]的研究发现，老年下肢骨折患者术后立即使用低分子肝素可有效降低DVT及并发症的发生率。阿司匹林是应用历史悠久的抗血小板药物，因为动脉血栓的主要成分是血小板，因此，临床上常将阿司匹林作为动脉血栓的预防药物，在冠心病、急性脑梗死等心脑血管血栓性疾病的治疗中应用广泛[13]。叶志强等[14]将低分子肝素钙与阿司匹林联合应用于老年股骨粗隆间骨折术后DVT的预防中，取得了较好的效果。张杭等[15]采用阿司匹林预防全膝关节置换后静脉血栓栓塞，具有良好的有效性及安全性。

本研究发现，阿司匹林联合低分子肝素用于单侧髋或膝关节置换术后患者，可减轻患者的下肢肿胀，降低DVT的发生风险。这一结果与相关研究[16]的结论基本一致。这是由于低分子肝素可选择性地抑制凝血因子Xa的活性，减少其对凝血酶的催化作用。阿司匹林可引起环氧酶丝氨酸位点乙酰化，阻止催化位点与底物结合，引起血小板环氧酶永久性失活，从而抑制血小板活化。两种药物通过不同的作用机制发挥协同抗凝、抗血栓的作用，更好地改善下肢静脉回流，抑制血栓形成。此外，阿司匹林还具有镇痛作用，可在一定程度上减轻术后疼痛程度，有利于患者早期下床活动，降低DVT的发生风险。

血管内皮受损、下肢静脉血流速度变缓、血液高凝状态是DVT形成的重要病理机制，但手术操作引起的血管内皮受损通常不可避免，临床上多通过促进血流速度、减少血液高凝状态来预防DVT[17-18]。D-D是纤维蛋白原的特异性降解产物，其水平升高提示机体处于血液高凝、纤溶亢进状态[19]。PLT反映血液中血小板的数量，其升高提示形成血栓的风险增加[20]。HCT是一种反映血液黏度的指标，其水平升高提示机体处于血液高黏状态[21]。本研究通过超声检查患者的下肢静脉血流速度，并通过实验室检查D-D、PLT、HCT等凝血功能指标，发现阿司匹林联合低分子肝素用于单侧髋或膝关节置换术后患者，可通过加快患者的下肢血流速度，调节D-D、PLT、HCT的表达从而发挥预防DVT的作用。

综上所述，阿司匹林联合低分子肝素用于单侧髋或膝关节置换术后患者，可减轻下肢肿胀，调节D-D、PLT、HCT的表达，降低下肢DVT的发生率。但本研究纳入的样本量较少，缺乏大样本、多中心、随机、对照研究，具有一定的局限性。期待进一步推广应用本研究方法，为指导髋或膝关节置换术后预防DVT提供更可靠的证据支持。