股骨头“Divot”征与髋关节微不稳

张晋 李梦茹 王雪松

北京积水潭医院（北京 100035）

近些年来人们对于髋关节微不稳的关注越来越多。髋关节微不稳通常被定义为髋关节非生理性过度运动而引起的疼痛，伴或不伴髋关节不稳的症状，如髋部疼痛或者某些髋关节活动中的恐惧回避行为。目前还没有特别统一而明确的阐述。Dangin等[1]认为，微不稳与髋关节不稳之间的区别在于微不稳是重复微创伤后的渐进性和慢性发作。因临床表现往往不典型或呈非特异性，诊断主要依靠病史、体格检查、影像学评估、诊断性关节内注射和术中麻醉下检查[2-4]，目前还没有被人们广泛接受的一致、客观的诊断标准[5，6]。

我院在近年来的临床实践中发现部分患者术中关节镜检查存在股骨头软骨表面线性压痕，即股骨头“Divot”征（图1）。该凹痕与髋臼边缘及盂唇边缘大致平行，可在髋关节屈曲或中立位旋转时观察到。鉴于此，本研究通过回顾性分析评估存在有股骨头“Divot”征的患者的临床相关因素及术后效果。

图1 关节镜检查可见股骨头线性软骨印迹，即为“Divot”征

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析了2016年1月至2019年12月在北京积水潭医院运动损伤科全部接受初次髋关节镜手术的患者的术中影像学资料。本研究纳入术中影像证实存在股骨头“Divot”征的患者，并分析存在股骨头“Divot”征时的临床相关因素。研究入组标准包括：1.初次髋关节镜手术；2.术中可见股骨头软骨表面线性压痕，即股骨头“Divot”征；3.无股骨头相应严重病变；4.无髋关节严重原发性关节病变或滑膜病变；5.随访时间不短于12月。研究除外标准包括：1.髋关节镜翻修手术或开放手术；2.术前存在股骨头缺血性坏死、股骨头骨骺滑脱等股骨头严重病变；3.术前存在类风湿性关节炎、滑膜软骨瘤病等髋关节严重原发性关节病变或滑膜病变；4.随访时间不足12月。

1.2 手术操作

手术采取仰卧位。髋关节中央室操作在牵引位下进行，髋关节外周室操作时屈髋45°位进行。首先进行中央室操作，采用标准前外侧入路和辅助中前入路进入关节。常规切开两手术入路之间的关节囊组织。诊断性关节镜检查时进行摄影和记录。观察患者髋关节盂唇状态及损伤情况、软骨损伤情况、圆韧带情况、髂腰肌情况及关节内骨性异常，并记录。对于术前评估存在髋关节微不稳的患者，充分显露撕裂损伤部位的盂唇后，对髋臼骨面进行新鲜化后应用锚钉修复损伤的盂唇组织。松牵引行外周室操作，评估头颈结合区骨质情况，如存在凸轮型撞击则进行股骨头颈结合区的减压。缝合修复切开的关节囊组织。

对于术前评估存在髋关节微不稳的患者在术中需要注意以下手术操作：1.尽可能保留髂腰肌肌腱完整；2.在手术操作允许的情况下尽可能减小关节囊的切开范围；3.在盂唇组织质量允许的情况下尽可能完成对于盂唇的修复；4.对过度肥厚的盂唇进行适当的减容，对盂唇严重磨损、断裂等无法完成盂唇修复的患者可考虑行盂唇重建术；5.髋臼侧骨成形时避免过度打磨；6.切开部分的关节囊予缝合修复。

1.3 评估方法

所记录的临床数据包括患者的一般情况、影像学评估及临床评估三方面。

一般情况包括患者手术时的年龄、性别、从事职业、多发韧带松弛Beighton 评分、髋关节活动范围（屈曲、内旋、外旋）、前方撞击试验、前方恐惧试验、关节内是否存在痛性弹响等。

影像学评估方面包括了骨性结构的测量。我们选择在包括骨盆正位片和改良45°Dunn位片对以下数据进行评估与测量，包括Tönnis 分级、髋臼3 点钟方向关节间隙、前方中心-边缘角（ACEA）、外侧中心-边缘角（LCEA）、髋臼指标（Tönnis角）、alpha角、悬崖征等。应用单髋关节MRI 评估盂唇撕裂情况，并评估是否存在股骨头“Divot”征。

临床评估在患者术前及术后最后一次随访时应用HOS-ADL 评分（Hip Outcome Score- Activity of Dai⁃ly Living），改良Harris髋关节评分（mHHS）及患者自身满意度三方面进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 进行统计学分析。所有数据均采取平均值±标准差的表达方式。我们采取两个配对样本t检验的方式比较患者术前及术后随访临床评分是否存在差异。P<0.05认为存在统计学意义。

2 结果

2016年1月至2019年12月，共589 名接受初次髋关节镜手术的患者有术中影像资料，回顾术中影像资料后发现其中共18 名患者术中可见股骨头“Divot”征并随访时间超过12月，因此共18名（3.1%）患者入组本研究。

入组的18 名患者平均年龄24.8±9.6 岁，其中女性16 名、男性2 名。手术侧别左侧9 名、右侧9 名。职业方面包括3名舞蹈演员、2名运动员、5名舞蹈学生、8名一般职业工作者。多发韧带松弛Beighton评分13名（72.2%）患者评分≥4分。患者术前髋关节活动范围屈曲124.5°±10.1°，内旋32.5°±6.8°，外旋50.3°±9.3°。在全部入组的18 名患者中，全部（100%）患者前方撞击试验均为阳性，13名（72.2%）患者前方恐惧试验阳性，7名（38.9%）患者存在痛性弹响。

影像学评估方面18名患者髋关节X 线tonnis 分级15 人0 级，3 人为1 级，无患者存在严重髋关节退变。髋臼3 点钟方向关节间隙4.7±0.6 mm。前方中心-边缘角21.2°±4.0°，外侧中心-边缘角23.9°±4.2°。髋臼指数12.9°±2.8°。Alpha角53.2°±11.7°。

术中情况，全部18名患者均存在不同范围的盂唇撕裂，均在术中完成盂唇修复，无患者行盂唇重建术。18 名患者中10 人存在盂唇肥厚，术中予以适当减容。7名患者术前存在髋关节痛性弹响，术中髂腰肌肌腱予部分松解。7名患者合并凸轮型撞击，术中头颈结合区增生骨质予以去除。全部18 名患者术中切开的关节囊组织均予以修复。

临床评估方面，平均随访时间22.8±0.8月。HOS-ADL 评分由术前的59.3±10.0 改善为术后的84.1±6.6（t=8.86，P=0.000<0.05），存在统计学意义。改良Harris 髋关节评分由术前的57.2±8.3 改善为术后的81.9±6.7（t=8.70，P=0.000<0.05），存在统计学意义。7名患者对手术效果非常满意，8名患者较满意，3名患者一般满意，术后患者满意率83.3%。

3 讨论

3.1 髋关节微不稳的诊断

髋关节微不稳是目前年轻患者髋部疼痛和功能障碍的潜在原因，主要为髋关节骨性或软组织结构异常，常见于各种原因引起的关节囊松弛和髋关节发育不良[1，4，7]，也见于因髋关节弹响而行髂腰肌部分延长术后的患者[8]。

目前尚无明确的术前体格检查、影像学检查结果可以直接确诊，往往是在强烈怀疑髋关节不稳的基础上，根据病史、体格检查和影像学检查做出整体评价。大多数髋关节微不稳的患者主诉都是髋部疼痛或活动受限，但也有很多患者症状隐匿，不易判断。此外，也有报道认为弹响髋可能是不稳定髋关节的一个早期体征[9]。影像学测量发现外侧中心-边缘角（LECA）减小、Tönnis角增大、前方中心-边缘角（ACEA）、后壁征等异常，也提示髋关节微不稳[1]。

3.2 髋关节微不稳与“Divot”征

本研究对589 例初次髋关节镜手术患者术中影像资料进行了回顾，发现仅18例（3.1%）存在“Divot”征且随访时间超过12月。患者术中关节镜检查下可观察到股骨头前方、软骨表面盂唇外侧与髋臼边缘平行的平滑、线性凹痕，在髋关节屈曲60°并做中立位旋转时更加明显。

同时本研究发现，在观察到股骨头“Divot”征的患者中，几乎都存在髋关节微不稳的临床和影像学表现。在全部入组的18例患者中，前方撞击试验均为阳性（100%），13 例（72.2%）前方恐惧试验阳性，7 例（38.9%）存在痛性弹响。且对数据进行统计分析，可以发现患者平均外侧中心-边缘角减小，Tönnis 角增大。术中髋关节镜检查发现全部患者（100%）存在盂唇撕裂病变，10例（56%）存在盂唇肥厚，7例（38.9%）合并凸轮型撞击。这提示股骨头“Divot”征与髋关节微不稳之间可能存在潜在的联系，有可能成为髋关节微不稳诊断中的特异性指标，但其相对比较少见，敏感性较低。

此外，对18例股骨头“Divot”征的患者职业进行分析，8名（44.4%）从事舞蹈专业，2例（11.1%）为运动员，这与髋关节微不稳易发生于反复旋转和轴向负荷相关运动的特点相符合。

3.3 性别因素与“Divot”征

对本研究数据进行分析，同时可以发现在出现“Divot”征的患者中，女性占绝大多数（16/18 例，88.9%），这与既往研究结果一致。已有多项研究提出髋关节微不稳女性患病群体显著高于男性，关节囊韧带松弛在女性中更常见[10，11]。很多研究中选用的确诊为髋关节微不稳的研究对象中，女性病例往往明显多于男性[12]。

3.4 “Divot”征形成机制讨论

我们对股骨头上凹痕形成的机制进行了探讨，提出了以下可能的解释，但有待进一步证实。

（1）股骨头半脱位受到髋臼后壁压迫

一项动作捕捉研究发现，专业舞蹈演员在进行某些舞蹈动作时，会出现短暂性的半脱位[13]。因此我们猜测在髋关节微不稳的患者中，因关节囊韧带松弛、髋臼骨性覆盖不足、股骨颈前倾角偏大等原因，导致股骨头中心旋转或平移的范围增加，在这种超生理运动的条件下会引起短暂性半脱位。此时股骨头在髋臼内过度运动，撞击髋臼边缘，会在软骨表面产生异常的剪应力。如此反复则会损伤关节软骨，造成股骨头表面凹痕[1，4，7，14]。

其他一些研究也表明，在髋关节发育不良的患者中髋臼前外侧区域检测到更大的接触应力[15，16]。在一例股骨远端骨折病人中也可以发现股骨头前外侧软骨凹陷，并且作者认为其与后半脱位导致的髋臼后壁压迫股骨头有关[17]。而在本研究病例中，很多患者“Div⁃ot”征凹痕位于股骨头前部。这些均支持髋关节微不稳时股骨头凹痕是由股骨头半脱位受到髋臼压迫而引起的推论。

（2）髂腰肌肌腱病理性过度活动

在正常髋关节人群中，髂腰肌是髋关节的次要稳定器，其肌腱向下越过股骨头前方止于小转子。有人认为，在股骨头前方覆盖不足导致髋关节微不稳情况下，髂腰肌肌腱可能出现病理性的过度活动，使股骨头软骨磨损而出现凹痕。同时髂腰肌张力增加还可能使股骨头在活动中与髋臼盂唇反复撞击，从而引起疼痛，进一步损伤盂唇结构，这与本研究结果相符合。本研究中髋关节镜检查发现全部（100%）“Divot”征凹痕患者存在盂唇撕裂病变，10例（56%）存在盂唇肥厚，即相当数量的髋部疼痛患者都存在盂唇内部损伤，这表明了“髂腰肌肌腱过度活动导致股骨头前方软骨线性凹痕”这一推论的合理性。

在现有其他研究中，也有研究者讨论了关节软骨上凹痕与肌腱之间关系。Castagna 等描述了关节镜下观察到的肱骨头上线性软骨印，并推测该印迹可能与肱二头肌长头肌腱不稳定有关[18]，但目前尚无其他研究得出相似结论[19]。

（3）盂唇移位

股骨头“Divot”征还可能与股骨头相对于髋臼的活动范围长期增加，引起盂唇损伤后出现的盂唇移位有关。因为移位的盂唇会挤压关节软骨，在长期、慢性的压力作用下，就可能在股骨头相应部位形成凹痕。有研究发现一种相似机制引起的股骨髁软骨损伤，就是因患者存在内侧半月板后角“隐匿性”纵向撕裂而导致的，推测其机制可能与半月板分离、移位有关[20]。

（4）代偿性盂唇肥大

在与病理性Tönnis 角增大相关的髋臼覆盖不足中，代偿性盂唇肥大也可能导致股骨头凹痕。增生的盂唇压迫股骨头，可能产生凹痕[1]。本研究中入组的18例股骨头“Divot”征患者中，10例（56%）存在盂唇肥厚，提示盂唇肥大引起的可能性。

4 总结

目前髋关节微不稳还没有统一、规范的诊断标准，股骨头“Divot”征的发现对于髋关节微不稳的诊断和治疗都有潜在的意义。

在因髋部疼痛而就诊的患者中，少数可观察到关节镜下股骨头“Divot”征，且多伴有髋关节微不稳相关影像学或体格检查结果，因此我们认为股骨头“Divot”征可能对于髋关节微不稳的诊断有重要价值。

同时，由于在髋关节屈曲、旋转活动中，凹痕随股骨头的活动而越过盂唇进入髋臼并越过盂唇下方时，股骨头和盂唇的“密封圈”作用就会暂时被破坏，因此有时可出现关节液外渗的情况。在髋关节微不稳进行治疗时，包括关节囊折叠缝合、盂唇修复、盂唇重建等手术过程中，同时对股骨头凹痕进行填充修补，有希望使患者获得更好的术后改善。但这有待未来的进一步研究判断。

虽然本研究提示了股骨头“Divot”征与髋关节微不稳之间可能存在某些联系，并且有希望作为髋关节微不稳的特异性指标应用于临床诊断中，但这种征象在现有临床病例中较为少见。目前推测可能与本研究为回顾性研究，在既往临床诊断过程中没有注意留取相关影像有一定关系，在未来相关前瞻性研究中，“Divot”征的真实发生率可能更高。

综上所述，股骨头“Divot”征有希望作为髋关节微不稳诊断的特异性指标，但敏感性较低，人群中较为罕见。将来需要通过进一步研究确定出现“Divot”征的患者中髋关节微不稳确诊概率，以及“Divot”征对髋关节微不稳治疗方案和预后方面的影响。