阶梯式康复模式对腰椎间盘突出症患者腰椎功能及术后疼痛的影响

潘叶青

广州市中西医结合医院脊柱外科，广东广州 510800

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）属于骨科常见疾病之一，好发于20～50 岁群体，可引发腰痛、坐骨神经痛及马尾综合征等症状，给患者带来腰部活动障碍、肌力减退及感觉异常一系列问题，对患者的身体健康与生活质量影响非常明显[1]。 目前临床对LDH 治疗以针灸、推拿等保守疗法为主，保守治疗无效者，则可考虑采取脊柱微创手术，如经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术、显微内镜下椎间盘摘除术等[2-3]。研究表明， 对LDH 患者行脊柱微创手术处理可明显减少复发，提升手术效果，围手术期辅以精心、科学护理干预，还有利于加快症状缓解，促进术后腰椎功能恢复[4]。为探讨阶梯式康复模式在LDH 患者的应用价值， 本研究结合100 例LDH 手术病例进行相关分析和比较，取得的成效较满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月至 2021 年2 月广州市中西医结合医院行脊柱微创手术治疗的100 例患者。纳入标准：①年龄18 周岁以上；②由临床诊断证实LDH，且经保守治疗无效；③患者或家属已签署知情协议。 排除标准：①既往有腰椎手术史者；②伴严重心脑血管疾病者；③严重精神异常或昏迷者；④病例信息不完善者。 按照随机数字表法分为两组，每组各50 例。 对照组中，男 22 例，女 28 例；年龄 22～68 岁，平均（42.38±5.72）岁；病程 0.5～4 年，平均（1.52±0.33）年。 观察组中，男 24 例，女 26 例；年龄 20～69 岁，平均（43.15±5.48）岁；病程 0.4～4 年，平均（1.51±0.35）年。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组均由2 名资深医师行脊柱微创手术治疗。其中对照组围手术期实施常规护理指导，包括术前探访患者，口头宣教与疏导；术中配合医师操作；术后观察患者病情，对症处理并发症，指导患者进行常规康复训练，如肢体抬高、活动腰背肌等。

观察组在对照组的基础上开展阶梯式康复模式干预，由7 名经验丰富的护理人员成立阶梯式康复护理小组，其中护士长1 名，主管护师2 名，责任护士4名。 组员通过讨论、查阅资料、结合临床护理经验及咨询专家方式，确定阶梯式康复护理的内容与大致流程，定期开展小组专业知识与实践技能培训，为患者提供更优质护理干预。具体内容包括。①术前：专人为患者介绍LDH 及手术的相关知识， 适时安抚患者情绪，以加深患者对自身病情了解，缓解不必要的心理负担。指导患者进行术前翻身、床上排便等练习。②术后1 周：在患者麻醉清醒后，协助其进行直腿抬高（2组/d，5～10 次/组）、足踝泵训练（3 组/d，30～50 次/组）；术后第2 天，开始指导患者练习站立与行走，练习3～5 次/d，运动强度以患者耐受为宜，同时嘱患者练习或日常生活时严禁前屈腰椎；术后5～7 d，再指导患者按照 5 点支撑法进行腰背肌训练，3～5 次/d。 ③术后第2～5 周（出院后）：出院前1 d 为患者发放康复训练手册，内容为患者做适当讲解，患者积极训练。该时期继续加强腰背肌训练， 可改用3 点支撑法、4 点支撑法或飞燕点水法[5]强化练习，争取患者家属的陪同，以督促患者完成康复训练内容。每周固定以电话或微信随访1 次， 以动态掌握患者康复训练和病情恢复情况，及时解答患者提出问题。④术后第6～12 周：结合患者到院复诊结果， 有针对性地为患者调整康复训练计划，指导其开始下一阶段练习，主要进行仰卧位髋腹肌练习、俯卧位横腹肌练习及腰椎中立训练等，根据患者耐受情况难度缓慢递增。

1.3 观察指标及评价标准

①护理满意度：采用医院自制问卷调查统计，问卷表已通过专家审核验证，信效度Cronbach′s α=0.782，主要从服务态度、护理技巧等进行调查，总分100 分，评分≥80 分为很满意，评分60～80 分为基本满意，评分＜60 分为不满意。 总满意度=（很满意＋基本满意）例数/总例数×100%。 ②腰椎功能：于术后3 d 及术后第4、12 周，参照日本骨科协会评估表（Japanese Orthopaedic Association assessment form，JOA）[6]、Oswestry 功能障碍评估量表[7]判定，前者总分29 分，评分越高，表示患者的腰椎功能越有改善；后者含有疼痛强度、干扰睡眠、站立、步行、提物、社会生活及生活自理能力等10个条目（0～5 分/条目），按“实际评分/（实际答题数 5）×100%”计算腰椎功能障碍指数，指数越高，表示腰椎功能障碍程度越严重。③术后疼痛：于术后3 d 及术后第 4、12 周，参照视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[8]评估，计分 0～10 分，分值与疼痛程度呈正向关系。④术后并发症：统计两组术后发生神经根水肿、椎间隙感染等并发症的患者例数，并计算总占比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理总满意度的编辑

观察组干预后的总满意度为96.00%， 高于对照组的 82.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组护理总满意度的比较[n（%）]

2.2 两组术后不同时间腰椎功能的比较

术后3 d，两组的腰椎JOA 评分、Oswestry 功能障碍指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第4、12 周，两组的 JOA 评分高于术后 3 d ，Oswestry 功能障碍指数低于术后3 d，且观察组的腰椎JOA 评分高于对照组，Oswestry 功能障碍指数低于对照组， 差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组术后不同时间腰椎功能的比较（）

表2 两组术后不同时间腰椎功能的比较（）

与本组术后 3 d 比较，aP＜0.05

组别 腰椎JOA 评分（分）术后3 d 术后第4 周 术后第12 周Oswestry 功能障碍指数（%）术后3 d 术后第4 周 术后第12 周观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值16.22±3.28 16.35±3.17 0.201 0.840 20.58±3.65a 18.20±3.81a 3.189 0.001 23.96±3.89a 20.55±4.08a 4.277 0.000 8.53±1.19 8.55±1.23 0.082 0.934 5.02±0.98a 6.28±1.06a 6.171 0.000 3.31±0.87a 4.39±0.95a 5.928 0.000

2.3 两组术后疼痛程度的比较

两组术后3 d 的VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第 4、12 周，两组的 VAS 评分低于术后3 d，且观察组的VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组术后疼痛程度的比较（分，）

表3 两组术后疼痛程度的比较（分，）

与本组术后 3 d 比较，aP＜0.05

组别 术后3 d 术后第4 周 术后第12 周观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值2.91±0.68 2.93±0.72 0.142 0.886 1.26±0.33a 1.82±0.39a 7.750 0.000 0.64±0.17a 1.03±0.28a 8.418 0.000

2.4 两组术后并发症总发生率的比较

观察组的术后神经根水肿、椎间隙感染等并发症总发生率为6.00%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

LDH 的发病与腰椎间盘在各种因素作用下逐步退变，造成纤维环破裂、髓核突出有关[9]，可导致腰椎功能障碍，活动受限，严重影响患者正常工作及生活。脊柱微创手术能通过摘除退变椎间盘，解除局部神经压迫，在缓解LDH 症状方面效果显著[10-12]。 但手术对腰椎神经及肌肉有一定损伤，术后患者腰椎功能恢复仍有赖于积极的康复训练和护理[13]。

阶梯式康复护理依据患者实际设计，能循序渐进指导患者功能锻炼，确保训练内容、强度及难度等适合本阶段患者需要，使患者康复效果呈阶梯式提高[14]。相关资料显示，在患者围手术期实施阶梯式康复护理能有效缓解患者的临床症状，使患者术后生活质量提升[15-16]。 林晓丽等[17]研究89 例行微创腰椎间盘突出症手术的患者资料，认为阶梯式康复护理的实施能明显缓解患者术后的腰椎疼痛症状， 减少神经根水肿、椎间隙感染等并发症的发生，干预效果优于常规护理。

本研究结果显示， 观察组干预后第4、12 周的腰椎JOA 评分高于对照组，而Oswestry 功能障碍指数、VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示在 LDH 手术患者围手术期护理开展阶梯式康复模式高效、 可行，对减轻术后疼痛、促进腰椎功能恢复非常有利；该观点与任建芬等[18-19]研究报道相符。分析认为，阶梯式康复模式训练内容、 强度及难度等依据患者恢复情况设计，整套模式相对更科学、更有针对性，能根据患者的实际情况有序落实一系列功能锻炼措施， 并不断做出调整，确保整个功能锻炼过程更趋于合理，使患者腰椎功能的恢复呈阶梯式上升， 也加快患者术后疼痛的缓解。LDH 术后易引发神经根水肿、神经根粘连等并发症[20]。 本研究结果显示，观察组干预后的并发总发生率低于对照组（P＜0.05），提示阶梯式康复模式有助于LDH 患者术后并发症预防和控制。 本研究结果显示， 观察组护理后患者的满意度高于对照组（P＜0.05），推测其原因，除了与阶梯式康复模式应用优化护理方案、增加护患间的交流外，患者的腰椎功能呈阶梯式改善，也增进其康复信心及对医务人员的信任感。

综上所述， 阶梯式康复模式应用于LDH 手术患者临床护理，对缓解术后疼痛、减少并发症发生、促进患者腰椎功能恢复及提高患者的满意度等有明显效果，值得临床借鉴并加以推广。