基于住院老年人生活项目方案的老年髋部骨折患者术后早期离床活动干预

胡艳华

南华大学附属第二医院创伤小儿骨科，湖南衡阳 424001

随着我国人口老龄化的加剧，老年髋部骨折患者人数亦呈上升趋势[1]。 髋部骨折是临床老年人较常见的骨折类型， 且老年人大多存在骨质疏松及基础疾病，治疗难度较大。研究表明，髋部骨折保守治疗效果较差，患者需接受手术治疗，术后超过60%的患者生活能力明显低于伤前，需进行康复干预以改善其日常生活能力水平[2]。 部分老年髋部骨折患者由于担心早期下床活动影响骨折断面愈合与修复，使其无法自觉早期下床， 还可导致压力性损伤或坠积性肺炎发生，不仅影响术后功能恢复，也加重其经济负担。 住院老年人生活项目（hospital elder life program，HELP）是一项基于循证、多学科团队协作的综合护理模式，在住院老年人早期活动干预效果显著[3]。 本研究探讨基于HELP 方案老年髋部骨折患者术后早期离床活动的干预效果，为改善老年髋部骨折患者术后康复及干预方案作参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年—2020 年南华大学附属第二医院收治的138 例老年髋部骨折手术患者作为研究对象，按照护理干预方法分成常规组（n=82）和HFLP 组（n=76）。 常规组中，男 46 例，女 36 例，年龄 66～85 岁，平均（76.53±7.69）岁；内固定 27 例，关节置换 55 例；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分（21.87±7.53）分。HFLP 组中，男 42 例，女 34 例；年龄 67～86 岁，平均（76.92±7.84）岁；内固定 24 例，关节置换 52 例；APACHEⅡ评分（22.14±7.42）分。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①年龄＞65 岁；②确诊为髋部骨折；③接受全麻手术。 排除标准：①多发脆性骨折患者；②精神疾病患者；③合并意识障碍者；④不能正常交流者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者对本研究了解并签署知情同意书。

1.2 方法

常规组接受常规康复护理干预，措施如下。 ①责任护士对患者入院评估：包括血栓风险、跌倒、疼痛、压力性损伤、生活自理能力、焦虑水平等，对老年患者个体情况与医生共同制定护理干预措施，为手术做准备。 ②术后2 h 饮水无不适，帮助患者逐渐过渡到正常饮食，进行镇痛护理。 ③术后第2 天鼓励患者进行踝泵及股四头肌运动，根据患者恢复状态鼓励患者离床活动。

HFLP 组接受基于HELP 方案的早期离床活动干预，具体措施如下。 ①由2 名骨科医生、2 名老年科医生、1 名康复师、1 名麻醉师、4 名骨科护士成立HELP早期离床活动干预小组：对患者个体病情评估，并综合意见制定治疗方案及干预措施。 ②术前健康教育：由专科护士对患者及家属健康教育，讲述早期离床活动重要性、长期卧床危害及防跌倒措施。 ③术前预康复训练：由责任护士指导患者在床上预康复训练，包括上肢握力球运动，腕关节，肩关节活动，下肢踝泵运动，股四头肌收缩运动，健侧膝关节髋关节活动，提高患者肌肉力量和关节活动度，为其术后早期康复打好基础。④饮食管理：由营养科医生进行营养状态评估，制定围手术期的饮食方案并干预。⑤离床前由小组对患者病情综合评估，包括肌力、关节活动度、疼痛程度等，进行适当治疗，对中重度疼痛患者进行多学科疼痛管理，保证患者离床活动安全性。⑥术后康复训练：按治疗方案完成手术，待患者麻醉恢复由责任护士帮助其进行双侧踝泵及股四头肌运动； 术后1 d 开始，由责任护士引导患者在每天常规输液结束半小时进行离床训练， 随患者恢复进展从离床坐立过渡到站立、行走，视患者情况调整训练时间及强度。⑦术后生活能力训练：患者离床活动后，由专科护士指导协助其进行日常生活活动，过渡到患者独立完成。 ⑧骨密度相关检查：根据患者情况给予治疗，提醒患者定期复查，降低病情复发风险。两组均在术后干预至出院。

1.3 观察指标及评价标准

①观察并记录两组术后首次离床时间、 住院时间；②统计两组的术后并发症发生情况，包括肺部感染、便秘、谵妄、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染、腹胀；③评估两组术后2 周的髋关节功能及日常生活能力水平， 髋关节功能采用Harris 髋关节评分量表评估，总分100，评分越高表示恢复情况越好[4]。 日常生活能力采用Barthel 指数评定量表评估，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10 个维度。 总分100，评分越高说明患者日常生活能力水平越高[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后首次离床时间、住院时间的比较

HELP 组的术后首次离床时间、住院时间短于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组术后首次离床时间、住院时间的比较（d，）

表1 两组术后首次离床时间、住院时间的比较（d，）

组别 例数 首次离床时间 住院时间HELP 组常规组t 值P 值76 82 1.56±0.54 2.92±0.63 14.519 0.000 12.46±3.42 15.28±4.16 4.634 0.000

2.2 两组术后并发症总发生率的比较

HELP 组的术后并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组术后2 周髋关节功能、日常生活能力的比较

两组术前的髋关节评分、 日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后 2 周的髋关节评分、 日常生活能力评分高于术前，HELP 组术后2 周的髋关节评分、 日常生活能力评分高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组术后2 周髋关节功能、日常生活能力的比较（分，）

表3 两组术后2 周髋关节功能、日常生活能力的比较（分，）

组别 例数 髋关节评分术前 术后 2 周 t 值 P 值日常生活能力评分术前 术后 2 周 t 值 P 值HELP 组常规组t 值P 值76 82 33.26±3.67 33.98±3.29 1.300 0.196 45.67±4.38 39.63±4.89 8.155 0.000 18.933 8.681 0.000 0.000 44.78±4.93 45.39±4.68 0.798 0.426 59.73±7.62 49.76±6.89 8.636 0.000 14.360 4.751 0.000 0.000

3 讨论

由于骨折程度、合并基础疾病因素影响，老年髋部骨折患者术后临床表现不尽相同，大多伴有合并疾病、疼痛、日常生活能力降低情况发生[6-7]。 研究表明，老年髋部骨折患者术后6 个月病死率高达22%，术后发生并发症是其独立危险因素之一[8]。 早期活动能增强肌肉力量，提高关节活动度，降低卧床导致的多种并发症发生风险[9]。 HELP 是通过个性化综合干预促进患者躯体功能恢复，提高其生活自理能力，帮助其更好从医院过渡到居家综合护理模式[10]。 本研究制定了基于HELP 的术后早期离床活动干预措施对老年髋部骨折患者进行干预，为改善老年髋部骨折患者预后提供依据。

本研究结果显示，HELP 组的术后首次离床时间、住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示：①基于HELP 术后早期离床活动干预在术前健康教育早期离床活动重要性和长期卧床危害，提高患者及家属对术后早期离床活动认识[11]；②在术后离床活动前对患者专项评估不仅保证患者离床安全性，也减少患者对早期离床活动影响骨折创面愈合和修复焦虑[12]；③术前预康复训练和围手术期饮食管理，提高患者肌肉力量和关节活动度， 改善老年髋部骨折患者的营养状态，为手术进行和术后康复打下良好基础[13]。 实施基于HELP 方案术后早期离床活动干预老年髋部骨折患者术后首次离床时间和住院时间短于接受常规康复护理患者。

髋部骨折和手术均对患者本身的血管壁造成损伤，血液呈高凝状态，且老年患者血流缓慢，骨折导致其下肢活动减少，共同导致其发生下肢深静脉血栓风险明显增大[14]；长时间的卧床会导致肺部感染等并发症的发生风险增大[15]。 本研究实施HELP 方案的术后早期离床活动干预，在保证患者早期离床活动安全性下，指导患者及早下床活动，扩大其膈肌和胸廓的活动幅度，促进患者血液循环，有效降低其并发症发生的风险[16]。本研究结果显示，HELP 组术后并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与此有关。 本研究还发现，两组的术后2 周髋关节评分、 日常生活能力评分高于术前，HELP 组术后2 周髋关节评分、日常生活能力评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示一方面，对患者术后病情评估后，责任护士在术后帮助患者进行循序渐进早期康复训练，促进其髋关节功能恢复[17]；另一方面，在患者离床活动后， 由专科护士指导协助其日常生活活动，过渡至患者独立完成，有效促进患者日常生活能力水平的提高[18]。

综上所述，基于HRLP 方案的老年髋部骨折患者术后早期离床活动干预效果较佳，有利于患者早期离床活动，促进了其功能恢复，降低术后并发症的发生率，提高其日常生活自理能力。