术后呼吸道管理在体外循环下小儿先天性心脏病术患儿中的应用效果

冯亚斌

南通大学附属常州儿童医院心脏病中心，江苏常州 213003

[关键字]体外循环；小儿先天性心脏病术；呼吸道管理；呼吸循环

体外循环指利用人工心肺机将回心静脉血液从右心房或上下腔静脉引出体外，在仪器中进行氧合，将二氧化碳排出后，再经血泵将其输入到体内动脉中[1]。如此，血液无需心肺则可实现气体交换的目的。 心肺转流状况下，对心脏血管有阻断效果，将心脏切开，医生直视状况下可进行2～3 h 的心内操作[2-3]。但体外循环后机体会发生部分生理性改变，如稀释血液，肺脏因氧自由基、微栓等物质生成和炎症反应，会发生肺水肿等症状，加之气管插管等刺激性操作，会诱发呼吸道并发症，如灌注肺、肺水肿、气管插管移位脱出、血胸、气胸、肺不张等，此均对术后患儿病情恢复有直接的影响。因此，重视术后呼吸道管理质量，对患儿病情恢复和手术治疗疗效有直接作用[4-5]。但近年医学界有关体外循环下小儿先天性心脏病术（先心术）后呼吸道管理的报告较少，基于此，本研究纳入72 例体外循环下小儿先心术后患儿，重点探讨术后呼吸道管理的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月南通大学附属常州儿童医院的72 例体外循环下小儿先心术患儿作为研究对象， 用随机数字法将其分对照组和观察组，每组各 36 例。对照组中，女 13 例，男 23 例；年龄 0.6～7.0 岁，平均（3.80±0.25）岁；病因：法洛四联症 4 例，室间隔缺损伴房间隔缺损13 例， 房间隔缺损10 例，室间隔缺损并肺动脉高压9 例； 体重5.21～24.00 kg，平均（14.50±9.50）kg。观察组中，女 15 例，男 21 例；年龄 0.7～7.0 岁，平均（3.82±0.21）岁；病因：法洛四联症3 例，室间隔缺损伴房间隔缺损12 例，房间隔缺损11 例， 室间隔缺损并肺动脉高压10 例； 体重5.22～24.32 kg，平均（14.53±9.51）kg。 两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会批准，参与研究的患儿家属均知情同意。

纳入标准：①患儿均接受超声心动图、心电图、彩色多普勒超声等检查确诊，满足《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》[6]中先天性心脏病的诊断标准；②患儿家属均签字接受此次治疗方式和术后护理方式；③均满足手术治疗指征。排除标准：①凝血功能异常者；②伴随其他先天性畸形者；③肝肾功能异常者；④已接受其他手术方式治疗者。

1.2 方法

对照组接受常规护理，控制病室中湿度（40%～60%）和温度（20℃～22℃）适宜；定时为患儿清除呼吸道分泌物，确保其呼吸道畅通；确保气管插管位置正确；观察体征指标，监测血气指标、心率、血压等；做好呼吸系统和肺部护理，按照其状况定期拍背、翻身，雾化吸入，协助其摆放舒适体位等，做好吸痰等干预。严格落实无菌原则。

观察组接受呼吸道管理，具体如下。

1.2.1 成立呼吸管理小组 由医院5 名心脏科和监护室主管护士、1 名监护室医生、1 名呼吸治疗师组成呼吸管理小组，明确划分各成员职责，护士负责实施护理， 监护室医生和呼吸治疗师负责监督实施状况，并培训各护士护理技能，解答疑问，处理危急事件等。

1.2.2 护理内容

1.2.2.1 建立气道护理量化模型表 小组成员需讨论制定气道护理量化模型表，评估患者血气分析、呼吸机气道阻力、气道反应、痰液黏稠度、患儿精神状态、基础疾病、指脉氧指标、肺部听诊等，并赋值，按照评分结果实施气道干预，Cronbach′s α 为 0.91。 针对评分≤11 分者，不实施吸痰干预，持续观察则可；针对评分为 12～16 分者，吸痰 1 次则可；评分＞16 分且＜24分法者，1 次叩背、雾化、吸痰操作；评分≥24 分者，需给予吸痰、叩背、雾化、翻身等操作。

1.2.2.2 保持呼吸道畅通 呼吸道畅通是维持体外循环小儿先心术后的生命线。 因小儿气管短且狭窄，气道黏膜上皮较为纤嫩，黏膜下分布着结缔和血管组织，插管固定难度较大，若插管固定不牢固或插管位置不正确，拔管后易发生喉痉挛、喉头水肿等症状。因此需静脉输注地塞米松（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字 H44022091，规格：1 ml/5 mg，产品批号171114），每次 0.2～0.3 mg/kg，每日 2 次，第 3 天开始逐步降低用量，第5 天停药，同时予雾化吸入。

1.2.2.3 确保气管插管位置正确 患儿转至ICU 病室后，麻醉医生、护士均需听诊患儿肺部状况，评估插管位置，掌握插管与门齿之间的距离，每小时记录并测量 1 次。 插管时间＞6 h 者，用寸带固定。 转入 ICU 病室后，及时拍摄床旁X 线片，掌握插管状况。

1.2.2.4 适当使用肌松剂和镇静剂 几乎所有清醒患儿均无法耐受辅助呼吸和气管插管。可适当使用镇静和肌松药物，此方式为确保气管插管不脱出、不移动的主要方式。可让患儿保持安静状态、插管位置正常，避免患儿躁动而导致损伤气管黏膜，降低喉头水肿的发生率。

1.2.2.5 排痰 针对气道护理量化模型表评分结果确定排痰操作。 痰液稀释和气道湿化：一般将注射用水作为湿化液（35℃～37℃），拔管后，给予雾化干预；吸痰需根据气道护理量化模型表评分结果， 在必要时进行。

1.2.2.6 调节有效机械通气及呼吸机参数 为保障患儿术后良好的通气和换气功能，降低氧耗量，保证氧供给。 每例患儿均需接受呼吸机（MAQUET SERVO-i，德国迈柯唯（MAQUET）医疗设备有限公司）辅助支持，初始采用容量控制通气模式，在其病情允许、恢复自主呼吸时用同步间歇指令通气过渡；一般潮气量为8～10 ml/kg；根据其年龄设定呼吸频率，每分钟 15～25次；控制气道压力低于30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸气压低于 20 cmH2O、呼吸比为 1:（1.5～2）、氧浓度40%～45%、湿化温度 36℃～37℃。

1.2.2.7 监测动脉血气指标 术后患儿返回ICU 病室中， 则可监测血气指标1 次， 此后按照状况每间隔1～2 h 监测 1 次，拔管前监测 1 次，拔管后 0.5 h 监测1次， 按照监测结果调整治疗或设置呼吸机参数、吸氧流量。

1.2.2.8 早期运动 患儿病室安静、 病情稳定的状况下，术后6～8 h 则可拍背、翻身，护士扶住患儿和气管插管，另一护士负责叩背，每间隔1～2 h 叩背1 次，并按摩受压部位。 拔管后，坐起叩背拍背，指导患儿呼吸、咳嗽，并可适当下地活动。

两组患儿均持续接受3 个月护理。

1.3 观察指标及评价标准

①并发症发生率：记录气胸、呼吸机相关性肺炎、肺不张等发生例数，并计算并发症发生率。 ②术后恢复指标：记录术后住院时间（术毕至出院时）、术后监护时间（术毕转入ICU 病室监护直至转至普通病房的时间）、机械通气时间（开始使用机械通气直至结束机械通气的时时间）。③呼吸循环系统指标：监测其干预前后患儿呼吸循环系统指标，包含心率、呼吸频率、血氧饱和度等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿并发症发生情况的比较

观察组并发症总发生率为5.56%，低于对照组的30.56%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患儿并发症发生情况的比较[n（%）]

2.2 两组患儿术后恢复指标的比较

观察组术后住院时间、术后监护时间、机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患儿术后恢复指标的比较（）

表2 两组患儿术后恢复指标的比较（）

组别 例数 术后住院时间（d）术后监护时间（d）机械通气时间（h）观察组对照组t 值P 值36 36 9.32±1.21 13.56±1.32 14.2069＜0.0001 5.21±1.02 8.69±1.01 14.5460＜0.0001 42.32±1.25 81.65±1.22 135.1018＜0.0001

2.3 两组患儿呼吸循环系统指标的比较

干预前两组患儿的心率、呼吸频率、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的心率、呼吸频率低于干预前，血氧饱和度高于干预前，对照组的呼吸频率低于干预前，血氧饱和度高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组的心率、呼吸频率低于对照组，血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患儿呼吸循环系统指标的比较（）

表3 两组患儿呼吸循环系统指标的比较（）

组别 心率（次/min） 呼吸频率（次/min） 血氧饱和度（%）观察组（n=36）干预前干预后t 值P 值对照组（n=36）干预前干预后t 值P 值112.35±4.21 108.32±1.65 5.3474＜0.001 45.25±1.21 34.21±1.25 38.0752＜0.001 87.65±2.65 98.65±1.35 22.1919＜0.001 t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值112.39±4.22 112.36±1.66 0.0396 0.9685 0.0402 0.9680 10.3566＜0.001 45.29±1.22 39.65±1.35 18.5976＜0.001 0.1397 0.8893 17.7407＜0.001 87.68±2.35 92.65±1.31 11.0836＜0.001 0.0508 0.9596 19.1376＜0.001

3 讨论

先天性心脏病患儿因在母体肺脏发育不理想，心脏手术、体外循环等操作均会对其肺功能等有一定损伤性[7-8]，且术后使用呼吸机等，也对其正常呼吸道生理功能有损害。 所以，体外循环下小儿先心术后易出现呼吸道并发症[9-10]，严重者危及患儿生命。 因此，术后护理干预的专业性和护理质量均为确保患儿术后康复的主要且关键因素之一[11-12]。本研究共纳入72 例体外循环下小儿先心术后患儿，结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，术后住院时间、术后监护时间、机械通气时间短于对照组，心率、呼吸频率低于对照组，血氧饱和度高于对照组（P＜0.05），表明术后重视呼吸道管理，对其恢复有促进效果，并可降低并发症发生率。 分析原因为：观察组患儿在接受呼吸道管理时，重视患儿实际状况，通过评分判定其是否需要排痰等干预。吸痰可确保呼吸道畅通，降低气道阻力，让通气/血流比率得到改善[13-15]，避免动静脉短路、肺不张。但若吸痰操作不当，也可能会诱导支气管痉挛、肺部和气管感染、气管黏膜损伤、缺氧等，特别是病情危重、正使用呼吸机者、术前肺动脉高压者等人群[16]，所以，吸痰需在必要时进行，并由技术熟练的医护人员进行操作，确保吸痰方法正确。心脏手术患者，特别是体外循环手术，患儿身体需承受较大打击，部分病情危重者术前存在轻度代谢性酸中毒，肺功能不全者可能存在呼吸性酸中毒症状[17-18]，麻醉中又因体外循环和过度换气而造成CO2逸出氧合器，且低体温也会导致PCO2降低[19]，可发生呼吸性碱中毒，体外循环中也会发生代谢性酸中毒，且病情也会因时间延长而加重。 术后麻醉作用逐步消失，但其肺功能仍然遭受损伤，发生呼吸性酸中毒，尤其是缺O2性酸中毒[20-21]，因此，监测血气指标非常重要。体外循环过程中，因会降低血浆胶体渗透压，减少肺表面活性物质，加之术中鼓肺不理想，术后卧位，造成肺泡趋于萎缩或肺泡萎缩，通气血流比例紊乱，早期给予胸部体疗，对降低肺不张和促进肺复张作用良好。而早期运动则可避免发生肺不张、促进肺复张。

综上所述，体外循环小儿先心术后患儿接受呼吸道管理，可显著降低并发症，改善呼吸循环系统指标，并对术后恢复和建立良好的护患关系有积极意义。