关节镜下髌股关节去神经化联合胫骨高位截骨术在膝骨关节炎中的应用效果

冯 捷 刘春龙 林时凡 丁 健

南昌市第一医院骨科，江西南昌 330000

膝关节骨关节炎好发于60 岁以上中老年人群，其早期多无明显临床症状，随着病程的延长，患者将出现膝关节肿胀、膝关节疼痛、关节肿胀和积液，被认为是导致中老年患者致残的主要因素之一。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末膝关节骨关节炎的常用方法[1]。 然而膝关节骨关节炎手术价格昂贵、创伤大，目前急需一种简单、经济、安全、有效的治疗措施[2]。 高位截骨术通过截骨纠正畸形，改变患肢的负重力线，使负重力线转移，有效缓解骨性关节炎患者的临床症状，对延缓病情进展，降低膝骨性关节炎的致残率有重要价值[4]。 本研究从患者手术创伤、术后恢复等多方面综合考察，探讨关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月南昌市第一医院收治的100 例内翻型内侧胫股关节炎伴髌股关节炎患者为研究对象，根据按患者意愿分为关节镜组和人工全膝关节置换术组，各50 例。 关节镜组中，男27例，女 23 例；术前体重指数：21.5～33.5 kg/m2，平均（28.4±2.1）kg/m2；膝内翻角度 10°～45°，平均（21.1±0.9）°。 人工全膝关节置换术组中，男28 例，女22 例；术前体重指数：21.6～33.6 kg/m2，平均（28.5±2.0）kg/m2；膝内翻角度 10°～45°，平均（21.0±0.9）°。两组性别、体重指数、患肢膝内翻角度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①诊断为膝关节骨关节炎[5]；②骨赘形成；③膝内翻；④髌股关节退行性改变并关节间隙变窄；⑤通过1 年以上保守治疗无改善。 排除标准：①合并膝关节相关韧带和（或）半月板损伤；②膝关节外侧间隙狭窄及疼痛；③其他类型膝关节炎等。 本研究已获医院医学伦理委员会审批，患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

关节镜组：患者腰麻下仰卧位，先于关节镜下行膝关节腔清理，针对合并半月板损伤者实施相关半月板修复，采用射频沿髌骨周围烧灼1 圈，去除髌骨关节而神经末梢，达到去神经化、软骨形成的效果。对髌骨外侧支持带进行松解，然后行胫骨高位截骨术。 人工全膝关节置换术组：麻醉方式同关节镜组，选择髌旁内侧入路，显露关节腔，明视下清理并去除骨赘，髓内定位法进行股骨截骨，髓外定位法进行胫骨截骨后进行假体置入，整复髌骨后缝合关节囊。 所有入组者均由同一组康复人员进行术后康复。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组手术相关情况，如术中失血量、围术期输血量、手术耗时、术后住院时间、住院期间总花费等；②比较两组出院时美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分及 Lysholm 膝关节评分。HSS 膝关节评分[5]包括疼痛、关节功能、肌力、关节畸形情况、 膝关节活动度以及膝关节稳定性等项目；Lysholm 膝关节评分[6]，包括跛行、支撑、绞索、关节稳定情况、疼痛、肿胀、爬楼及下蹲能力等多个主要项目。 HSS 膝关节评分及Lysholm 膝关节评分总分均为100 分，分值越高提示膝关节功能越理想；③比较两组出院时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。膝关节疼痛通过疼痛VAS 评分[7]进行，总分最高10分，为无法忍受的剧痛，0 分为无痛，分数越高，疼痛越剧烈；④统计两组手术前后血红蛋白水平变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况的比较

关节镜组术中失血量少于人工全膝关节置换术组，围术期输血量少于人工全膝关节置换术组，手术耗时和术后住院时间均短于人工全膝关节置换术组，住院期间总花费少于人工全膝关节置换术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术相关情况的比较（）

表1 两组患者手术相关情况的比较（）

组别 例数 术中失血量（ml） 围术期输血量（ml） 手术耗时（min） 术后住院时间（d） 住院期间总花费（元）关节镜组人工全膝关节置换术组t 值P 值50 50 78.5±5.9 98.6±11.8 10.773 0.000 100.5±15.5 200.0±20.0 27.806 0.000 89.5±11.7 99.7±23.4 2.757 0.007 5.1±0.2 6.8±0.4 26.879 0.000 28 767.8±152.6 48 987.5±441.5 179.695 0.000

2.2 两组患者出院时HSS 膝关节评分、Lysholm 膝关节评分、VAS 评分的比较

出院时关节镜组HSS 膝关节评分和Lysholm 评分高于人工全膝关节置换术组，VAS 评分低于人工全膝关节置换术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者出院时HSS 膝关节评分、Lysholm 膝关节评分、VAS评分的比较（分，）

表2 两组患者出院时HSS 膝关节评分、Lysholm 膝关节评分、VAS评分的比较（分，）

组别 例数 HSS 膝关节评分Lysholm 膝关节评分 VAS 评分关节镜组人工全膝关节置换术组t 值P 值50 50 85.2±1.7 78.9±3.8 10.701 0.000 83.6±1.7 77.8±3.7 10.072 0.000 2.3±0.3 4.5±0.7 20.426 0.000

2.3 两组患者手术前后血红蛋白水平的比较

两组患者术前血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后血红蛋白水平均低于治疗前，且术后关节镜组血红蛋白水平高于术后人工全膝关节置换术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者手术前后血红蛋白水平的比较（g/L，）

表3 两组患者手术前后血红蛋白水平的比较（g/L，）

组别 例数 术前 术后 t 值 P 值关节镜组人工全膝关节置换术组t 值P 值50 50 95.5±11.1 95.6±11.2 0.045 0.964 85.8±2.8 78.6±3.9 10.604 0.000 5.992 10.136 0.000 0.000

3 讨论

人工全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎存在手术创伤大、花费高等问题[6]。因此，需要一种简单、经济、安全、有效的治疗措施。 结合高位截骨术，通过截骨达到纠正畸形，改变患肢的负重力线，使负重转移至未受损的间室，减轻了骨性关节炎的症状，减缓了关节退变的进程[7]。本研究中，关节镜组将两种手术方式的优点进行整合，内外兼顾，标本兼治，在有效缩小手术切口，减少术中出血的同时，也减少了患者的术后并发症，达到了术后康复快，减少术后感染概率，降低手术费用的目的。

针对老年膝骨性关节炎患者，本研究应用关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术进行治疗。 研究结果显示，关节镜组术中失血量少于人工全膝关节置换术组，围术期输血量少于人工全膝关节置换术组，手术耗时和术后住院时间均短于人工全膝关节置换术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 说明针对膝骨性关节炎患者使用关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术，具有手术创伤小、出血量少、耗时短、术后恢复快等优点。 比较两组出院时HSS 膝关节评分、Lysholm 膝关节评分、VAS 评分发现，出院时关节镜组HSS 膝关节评分和Lysholm 膝关节评分高于人工全膝关节置换术组，VAS 评分低于人工全膝关节置换术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针对膝骨性关节炎患者使用关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术， 能有效改善患者术后膝关节功能，且较少遗留术后顽固性疼痛。 比较两组手术前后血红蛋白水平发现， 关节镜组术后血红蛋白水平高于人工全膝关节置换术组， 差异有统计学意义（P＜0.05），进一步说明关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术，手术创伤小，术中出血少。

TKA 是膝关节骨性关节炎终末阶段的治疗方法之一，但是存在费用较高的缺点。 本研究使用关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术，通过关节镜下手术和胫骨截骨，矫正膝内翻畸形，恢复下肢正常力线，缓解疼痛[8]。 近年来，临床上通过进一步优化操作，创立了一种改良内侧开放式胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO），将髌股关节去神经化联合关节清理和外侧支持带松解治疗髌股关节炎，可显著改善患者膝前痛症状[9]。 HTO 可有效治疗内侧间室膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）。 但 HTO 单独使用，术后发生感染、假体松动等并发症及疾病复发的风险较高， 关节镜清理可改善关节腔中微环境，降低腔内负荷，减小渗透压，生理盐水反复冲洗还可稀释腔内炎症因子， 为滑液营养关节软骨创造条件，矫正下肢力线，在一定程度上恢复下肢负重力线[10-11]。胫骨内侧高位截骨术因具有矫正KOA 患者的内翻畸形、纠正下肢力线等优点，在延缓KOA 进程上日益受到大家的关注[12]，HTO 联合关节镜下髌股关节去神经化能够有效改善患者膝关节功能，改善患者下肢力线和膝内翻病情[13]。 随着国内医学的不断发展，相信未来在阶梯化、精准化、个体化治疗膝关节骨性关节炎的背景下， 应针对膝关节骨性关节炎的不同阶段、不同病情给予最合适的治疗方案， 最终提高临床疗效，给患者带来更多的益处[14]。 在关节镜下，操作者可直接观察到关节内部的结构，并实施关节清理术、去除游离体、切除破损的半月板、修整软骨面等操作，具有操作方便、微创、手术时间短、不影响日后关节置换、恢复快等优势[15]。

综上所述，针对需要实施膝关节置换术的膝骨性关节炎患者，实施关节镜下髌股关节射频去神经化联合胫骨高位截骨术，其手术创伤小，术后恢复快，能有效改善患者关节功能，且较少遗留术后慢性疼痛。