ACT 标准化监测流程在ECMO 患者肝素抗凝中的应用研究

魏 玲

江西省赣州市人民医院护理部，江西赣州 341000

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是较为有效的循环辅助方法，主要用于重症心肺功能衰竭的治疗[1]。 凝血系统障碍是ECMO 发生率最高的并发症之一，严重制约着ECMO 的疗效[2]。肝素是ECMO 支持中应用最广泛的抗凝剂，严密监测肝素使用过程中的凝血指标以指导肝素用量的及时调整，对预防凝血相关并发症的发生具有重要意义[3]。活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）检测血凝时间的一种客观、有效的方法，常用于体外循环肝素抗凝的监测中，是确保心脏等手术成功的有效手段之一[4]。 但目前针对ACT 监测没有特异的标准指南，在一定程度上降低了ACT 监测的可靠性， 造成医生做出错误的判断，影响着患者的治疗[5]。 鉴于此，本研究制定ACT 标准监测流程应用于ECMO 肝素抗凝中，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至2020 年12 月赣州市人民医院重症监护病房行ECMO 治疗的46 例患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为研究组（30 例）和对照组（16 例）。 研究组中，男 20 例，女 10 例；年龄45～69 岁，平均（57.43±9.19）岁；疾病类型：重症心力衰竭9 例，急性心肌梗死5 例，重症急性心肌炎4 例，重症呼吸衰竭8 例，急性呼吸窘迫综合征4 例。 对照组中，男 11 例，女 5 例；年龄 46～68 岁，平均（59.51±10.58）岁；疾病类型：重症心力衰竭5 例，急性心肌梗死2 例，重症急性心肌炎2 例，重症呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫综合征3 例。 两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～70 岁者；②具有 ECMO 适应证者；③自愿参加研究并签署知情同意书者。 排除标准：①无法建立合适的血管通路者；②存在不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害者；③心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）时间＞60 min者；④活动性出血者；⑤恶性肿瘤者；⑥术前12 h 内使用过低分子肝素钠注射液或长期使用口服抗凝药物者；⑦严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证者；⑧对肝素有过敏史或发生过肝素诱导的血小板减少症史者。

1.3 方法

两组患者均在置管前给予普通肝素钠注射液（国药集团容生制药有限公司，生产批号：190120，规格：2 ml/12500 U）80～100 U/kg 静脉注射， 检测ACT 值＞200 s 开始置管，然后以普通肝素钠注射液20 U/（kg·h）持续静脉泵入。

1.3.1 对照组 采用常规ACT 监测方法。 采用北京凯迈医疗设备技术中心生产的MD-125 型ACT 测试仪及配套测试片进行ACT 床旁监测， 每6 小时抽取血样，根据结果调整肝素用量，调整用量后0.5 h 增加测定 ACT，使 ACT 目标范围维持在 180～220 s。

1.3.2 研究组 在对照组的基础上采用ACT 标准化监测流程。 （1）建立 ECMO 护理小组：由护士长、科主任及有经验的护士、医生组成，负责ACT 监测相关制度及流程的制定、实施。 （2）ACT 标准化监测流程的设计：根据ECMO 治疗、ACT 检测的特点，结合患者的实际情况，组织工作小组成员编写ACT 采集、监测的管理方案和操作流程及质量控制管理措施。 （3）培训与考核： 对工作小组成员进行ACT 标准化监测流程培训，内容包括ACT 标本采集、监测及检测结果处理流程，培训方式采用理论学习、操作培训等，培训完毕后进行考核， 考核通过后方可参与ACT 标准化监测流程的工作。 （4）ACT 标准化监测流程：①标本采集：采集血样前护理人员首先用耐心、细致地与患者沟通，告知其采血的目的及意义，提高其依从性；检查药试管的有效期， 用5 ml 注射器经桡动脉鞘或股动脉鞘先抽取静脉血10 ml，再抽取1 ml 静脉血作为检测标本， 抽取的血标本内避免混入空气及泡沫。②标本检测：血标本采集后应立即行ACT，将室温下放置的测试片插入ACT 测试仪， 仪器预热至37℃，将血标本注入血样池内进行自动测试。 ③监测时间：ACT 监测在 24 h 内 1 次/1 h，24 h 后 1 次/2 h，ACT稳定后可1 次/4 h。根据结果调整肝素用量，调整用量后 0.5 h 增加测定 ACT， 使 ACT 目标范围维持在180～220 s。 ACT＞300 s 应停用肝素，直到恢复到正常范围。 ④仪器维护和保养：监测仪使用后以500 ppm爱尔施消毒液擦洗。 每周二、四检查维护仪器，并做好记录。

1.4 观察指标及评价标准

两组患者均给予ACT 监测至撤机，并在出院后随访3 个月，观察以下指标。①临床相关指标：观察两组患者的ECMO 持续时间、膜肺使用寿命、成功撤机率、3 个月内生存率。 ②膜肺、泵及管路凝血程度[6]：观察两组患者ECMO 后48 h 膜肺、泵及管路凝血程度。未见凝血或数条纤维凝血为0 级；可见部分凝血或成束纤维凝血为Ⅰ级；可见明显凝血块为Ⅱ级；管道压明显增高或需更换为Ⅲ级。③不良出血情况[7]：观察两组患者治疗期间穿刺置管处、消化道、气道、颅内的出血情况。无出血为0 级；消化道、气道出血＜50 ml 或穿刺置管处皮下明显血肿为Ⅰ级； 颅内出血或消化道、气道出血＞50 ml 或穿刺置管处严重皮下血肿且伤口处渗血为Ⅱ级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标的比较

两组患者ECMO 持续时间比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组膜肺使用寿命长于对照组，成功撤机率及3 个月内生存率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床相关指标的比较

2.2 两组患者膜肺、泵及管路凝血程度的比较

研究组膜肺、泵及管路凝血程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者膜肺、泵及管路凝血程度的比较[n（%）]

2.3 两组患者不良出血情况的比较

研究组不良出血程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者不良出血情况的比较[n（%）]

3 讨论

ECMO 的运用能提高重症心肺衰竭的患者生存率，但其特殊的运行机制及患者常伴有严重的内环境和血流动力学紊乱，导致机体内凝血系统的平衡被打破，并向促凝方向倾斜，导致患者不同程度的凝血系统功能紊乱， 引发出血和血栓等凝血相关并发症，严重影响其治疗效果及预后，这也是终止ECMO 治疗的常见原因[8]。 肝素是现有ECMO 抗凝措施中应用最为广泛的抗凝剂，以往使用该药物多为经验性治疗，难免造成部分患者因药物剂量不合理而导致不良并发症的发生[9-10]。 理想的抗凝状态应该可以既无急性出血又能达到良好的抗凝效果， 而这种药物所需达到的精准程度需依靠有效的监测手段。 目前，ACT 是肝素抗凝效果的常用监测手段， 但其尚未形成其规范化的操作及检测流程，而在实际工作中影响该指标结果的因素较多，如血小板激活、血液稀释、低体温等，从而在一定程度上造成对疾病严重程度及治疗效果的误判[11]。

本研究将ACT 标准化监测流程应用于ECMO 患者肝素抗凝中，首先建立起基于证据的ACT 采集、监测的管理方案和操作流程及质量控制管理措施，从标本采集、标本检测、监测时间、仪器维护和保养检测等几个方面构建出具有操作性的规范化流程，并加强护理人员相关培训，以提高其操作的准确性，确保ACT监测的质量[12]。 本研究结果显示，研究组膜肺、泵及管路凝血程度0 级发生率明显高于对照组， Ⅰ～Ⅲ级发生率明显低于对照组 （P＜0.05）， 研究组出血不良情况0 级发生率明显高于对照组， Ⅰ～Ⅱ级发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示ECMO 患者肝素抗凝中使用ACT 标准化监测流程更有利于达到最佳抗凝状态，使机体获得持续性的抗凝以抑制体外循环中凝血系统的激活，而凝血系统的活性又足以防止出血事件的发生；此外，研究组膜肺使用寿命长于对照组、成功撤机率及3 个月内生存率高于对照组（P＜0.05），提示该模式能有效延长膜肺管路使用寿命，确保高质量血氧交换，从而提高临床疗效。

综上所述，ACT 标准化监测流程应用于ECMO患者能使肝素达到最佳抗凝状态， 改善其凝血程度，减少出血不良情况的发生，从而有效提高患者成功撤机率、3 个月内生存率，具有较高的临床应用价值。