急性重症胰腺炎早期行腹腔穿刺置管引流的价值分析

宋佳财 唐 艺 蔡 龙 陈 莹 张辉琳 涂江涛 刘一君 聂 凤

江西省宜春市人民医院重症医学科，江西宜春 336000

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上一种病情复杂，进展迅速的危重症，可导致患者全身性损伤，并且并发症多，病死率高[1-2]。SAP 的主要病因有胆结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍、大量饮酒、暴饮暴食、手术等。 早期的SAP 患者腹腔内会出现大量的渗出液， 液体积聚可导致患者脏器受损、大量组织坏死、肠道通透性改变，加快SAP 病情的发展[3]。 临床上传统的治疗方案是通过开腹手术进行清创及引流，虽有一定疗效，但会加重患者体内的代谢和循环紊乱，术后易出现严重并发症，降低患者存活率。因此临床上死亡率和并发症发生率较低的微创治疗逐渐成为研究热点。腹腔穿刺置管引流（abdominal paracentesis drainage，APD）是一种操作简单、安全性高、手术切口小、效果显著的治疗办法，近年来，APD被广泛应用于SAP 的治疗[4]。APD 可在早期迅速排出患者的腹腔积液，减轻炎性介质对局部病灶的反复刺激，有助于患者康复。有研究表明，APD 可以有效降低SAP 的患者并发症的发生率和病死率，加快患者恢复速度[5-6]。 为了进一步证实 APD 治疗SAP 的效果，本研究观察了SAP 患者早期行APD 治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年11 月宜春市人民医院收治的94 例SAP 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（47 例）和观察组（47 例）。 纳入标准：①符合SAP 的诊断标准[7]；②年龄≥18 岁；③符合穿刺指征。 排除标准：①合并存在严重器质性疾病患者；②合并恶性肿瘤的患者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并精神系统疾病患者； ⑤合并广泛腹膜粘连患者；⑥既往存在腹部手术史患者；⑦合并腹部皮肤感染患者；⑧合并凝血功能异常患者。对照组中，男25例，女 22 例；年龄 18～65 岁，平均（42.15±7.67）岁；病程10～56 h，平均（49.71±6.62）h；急性生理和慢性健康量表（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分 9～17 分，平均（13.09±1.27）分；发病原因：胆道疾病20 例，酗酒13 例，暴饮暴食9 例，其他原因 5 例。 观察组中，男 24 例，女 23 例；年龄18～65 岁，平均（42.08±7.61）岁；病程 10～57 h，平均（49.76±6.65）h；APACHE Ⅱ评分 9～17 分，平均（13.11±1.30）分；发病原因：胆道疾病 20 例，酗酒 14 例，暴饮暴食8 例，其他原因5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规治疗方案，包括禁食、胃肠减压、镇痛、减少胰液分泌、抗感染、液体复苏、营养支持、机械通气等。 观察组在对照组基础上行APD，患者彩超检查提示有腹腔积液，在入院24 h 内采用APD 治疗。使用超声诊断仪（Supersonic Imagine 公司，Aixplorer）扫描肝周、腹腔、盆腔等区域，确定积液的最低位置作为穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，采用2%利多卡因进行局部麻醉，在穿刺点行1～2 cm 切口，经切口置入穿刺针，并在超声指导下调整进针的方向和角度，找到最佳位置后固定针芯再推送引流管，将引流管送至适当位置后拔出针芯， 使用注射器回抽液体，若液体颜色为黄绿色，则使用甲硝唑溶液冲洗。 等到液体颜色变清亮且引流量每天少于10 ml 时，腹部彩超检查结果显示腹腔无明显液性暗区，血淀粉酶下降至正常水平，临床症状消失，患者则可拔除引流管。两组患者治疗14 d 后进行实验室指标检测。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者ICU 住院时间、机械通气时间和血糖、血钙、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、动脉血乳酸水平。 采用罗氏卓越型血糖测试仪检测血糖水平，采用血气分析仪（罗氏诊断公司，cobas b 221）测量血钙水平，采用电化学发光分析仪（罗氏诊断公司，E601）检测PCT 含量，采用全自动生化分析仪（贝克曼库尔特，AU5800）检测CRP 水平和动脉血乳酸水平。空腹血糖正常值为3.9～6.1 mmol/L，血钙正常值为 2.25～2.75 mmol/L，CRP 正常值为1～10 mg/L，动脉血乳酸正常值为0.5～1.6 mmol/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料用率（%）表示，采用 χ2检验。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU 住院时间、机械通气时间的比较

观察组的ICU 住院时间和机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者ICU 住院时间、机械通气时间的比较（d，）

表1 两组患者ICU 住院时间、机械通气时间的比较（d，）

组别 例数 ICU 住院时间 机械通气时间对照组观察组t 值P 值47 47 8.63±2.12 7.25±1.71 3.474＜0.05 5.32±1.25 3.98±0.91 5.942＜0.05

2.2 两组患者实验室检查指标水平的比较

治疗前，两组患者血糖、PCT、CRP、动脉血乳酸水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的血糖、PCT、CRP、动脉血乳酸水平低于本组治疗前，且观察组治疗后的血糖、PCT、动脉血乳酸水平低于对照组，CRP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 治疗前，两组患者血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的血钙水平高于本组治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者实验室检查指标水平的比较（）

表2 两组患者实验室检查指标水平的比较（）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 血糖（mmol/L） 血钙（mmol/L） PCT（μg/L） CRP（mg/L） 动脉血乳酸（mmol/L）对照组（n=47）治疗前治疗后观察组（n=47）治疗前治疗后10.42±2.38 5.87±1.45a 1.74±0.41 2.02±0.31a 7.16±1.22 3.21±0.78a 12.62±3.11 4.33±1.28a 7.05±1.56 2.12±0.45a t 两组治疗前比较值P 两组治疗前比较值t 两组治疗后比较值P 两组治疗后比较值10.46±2.41 4.91±1.15a 0.081 0.936 3.556＜0.05 1.78±0.44 2.42±0.36a 0.456 0.650 5.772＜0.05 7.19±1.25 2.18±0.46a 0.118 0.907 7.798＜0.05 12.45±3.24 6.19±1.62a 0.260 0.796 6.176＜0.05 7.01±1.53 1.25±0.31a 0.126 0.900 10.915＜0.05

3 讨论

SAP 属于重症疾病，临床治疗较为困难且医疗费用较高，随着病情的进展，患者出现多器官衰竭的发生率和病死率也会随之增加[8-10]。 SAP 的主要临床表现有腹痛、恶心呕吐、发热、呼吸异常、消化道出血、腹腔积液、低血压、意识改变等。 并且SAP 不仅具有高病死率的特点，预后也较差，存活患者可能会留下胰腺功能不全的后遗症， 影响消化功能和血糖调节功能。SAP 的常规治疗以胃肠减压、减少胰液分泌、抗感染等措施为主，对出现了明显病变部位脓腔则采取经皮腹膜后穿刺置管引流， 但对早期的腹腔积液无有效处理措施， 而早期腹腔有毒液体的大量积聚是患者死亡的重要原因。 APD 可以将腹腔积液和胰腺坏死组织排出体外，降低腹腔压力，减少腹腔脏器功能损害，抑制炎症反应和各种有毒物质的吸收，从而阻断SAP 病情的发展，降低后续治疗难度，增加患者生存概率[11-12]。 本研究观察了SAP 患者早期行APD 治疗后的ICU 住院时间、 机械通气时间和血糖、 血钙、PCT、CRP、动脉血乳酸水平变化。

SAP 患者腹腔内存在大量的毒素、 炎性介质、血管活性物质及各种活性酶，体内代谢和循环过程已紊乱，患者体内血糖、PCT、CRP、动脉血乳酸水平明显升高，血钙水平明显降低。有研究表明，CRP 水平与胰腺炎病情严重程度有关[13]。CRP 水平异常升高代表急性炎症和组织损伤时促炎细胞因子释放的过程[14-15]。 本研究结果显示， 观察组的ICU 住院时间和机械通气时间均短于对照组（P＜0.05），治疗后的血糖、PCT、动脉血乳酸水平均低于对照组（P＜0.05），CRP 及血钙水平高于对照组（P＜0.05）。 以上研究结果提示早期行APD 治疗可明显加快SAP 患者病情恢复速度，改善实验室检查指标。王文龙等[16]研究结果也表明，相比于内科常规治疗， 腹腔穿刺引流术治疗SAP 可明显缩短患者的住院时间，降低病死率和并发症发生率，临床实用性高，值得推广。 究其原因，可能是由于SAP 患者腹腔积液中含有消化酶、毒素、炎症细胞、炎症因子、血管活性物质等，可导致腹腔高压、呼吸循环障碍、全身炎症反应、腹腔感染、多器官功能衰竭，加重患者病情，而APD 可将有毒腹水引流至体外， 从而减轻腹水对内脏神经和肠管的刺激损伤，改善组织缺氧状态，抑制炎症反应，同时可以实时监测腹腔引流液，根据患者病情调整治疗方案，促进疾病转归， 缩短患者ICU 住院时间和机械通气时间，降低血糖、PCT、CRP、动脉血乳酸水平，升高血钙水平。

综上所述， 早期行APD 可显著缩短SAP 患者的ICU 住院时间和机械通气时间， 改善实验室检查指标。 但本研究为单中心进行的患者对照研究，纳入患者数和研究时间均非常有限，也没有观察患者的术后并发症，同时能否在腹腔镜下进行清创、置管引流，以上问题均需要进一步的研究探讨。