以偏侧肢体肌张力增高为主的干燥综合征1例报告

姚本海，刘海军，左浩，郑前敏，杜文琪，曾尤超，詹剑

干燥综合征(sjögren 's syndrome，SS)是一种累及多系统的慢性自身免疫性疾病，主要影响外分泌腺，引起口干、眼干和唾液腺肿大。SS的患病率为43.69～77.94/10万[1]。在我国人群中的患病率为0.33% ～ 0.77%[2]。SS可并发中枢神经系统损害，在吴小芳等[3]报道的SS并中枢神经系统损害1例并文献复习中多发生于女性(占91.5%)，临床表现多样化，以中枢神经系统损害为首发表现的占83%。但目前在临床上SS以帕金森综合征为首发起病的患者少见。目前国内外为个案报道。周志华等[4]报道的SS并发帕金森综合征1例，朱东胜等[5]报道的以运动迟缓、肌强直为首发表现的原发性SS 1例，此2例文献报道的SS征都是以帕金森症状起病为首发表现，血抗SSA、SSB阳性，唇腺活检明确诊断为SS，开始都误诊为帕金森病，以帕金森病治疗效果不佳，明确诊断后按SS治疗病情好转。笔者现报道1例以帕金森综合征形式起病的SS的诊治经过，结合国内外相关文献复习疾病的临床表现，以提高临床医师对SS表现为帕金森综合征的认识，在临床诊疗过程中减少对该疾病的误诊和漏诊。

1 病例报告

患者女，39岁。因“左侧肢体僵硬1+年，加重20+d”于2020年8月2日入院。1+年前患者无明显诱因出现左侧肢体僵硬、运动迟缓，活动时左侧肢体抖动，无静止性震颤，无嗅觉减退，无心悸、多汗，无吞咽困难、构音障碍，无精神行为异常，无记忆力障碍，无呼吸困难，无抽搐及二便失禁，无口干、眼干，无反复皮疹、关节疼痛，无口腔溃疡，无肢体麻木等不适，病前否认服用相关药物病史。多次于外院行头、颈、胸、腰椎MRI未见异常，头颈部CTA未见异常，外院诊断：帕金森病，予以多巴丝肼治疗，症状无明显好转。20+d前自觉症状加重来我院就诊。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。既往体健，否认类似家族史，否认药物过敏，否认农药及化学药品接触史。查体：生命体征平稳，全身无皮疹，心肺腹无阳性体征，四肢关节无红肿。神经系统检查：神志清楚，高级神经功能无异常，嗅觉正常，左侧肢体肌张力增高，呈铅管样强直，四肢肌力Ⅴ级，左上肢摆臂动作少，行走时左下肢拖曳，左侧对指实验、拍掌实验较右侧笨拙，闭目难立征阴性，无面部及肢体感觉障碍，四肢腱反射存在，病理征未引出。在我院行辅助检查：HIV+梅毒、甲功、铜蓝蛋白、甲状旁腺激素、凝血功能、血常规、肝肾功能、大小便常规提示均正常。胸部CT提示左肺下叶少量纤维化灶。四肢动静脉血管彩超提示未见明显异常。患者有双眼瘙痒，为明确有无K-F环请眼科会诊：眼科行眼部检查，双眼睑结膜充血，双眼角膜见散在干燥斑，未见K-F环。结合眼部症状及体查考虑：干眼症。干眼症为病因查找提供了依据，进一步查ANA(1：100)阳性，(ANA)(1：320)弱阳性。抗核抗体谱：抗SSA抗体：+++，抗RO-52抗体：+++，抗SSB抗体：++。抗中性粒细胞：抗GBM抗体弱阳性。免疫球蛋白+类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、血沉、C-反应蛋白提示正常。免疫指标异常，请肾病风湿科会诊考虑：SS，建议行唇腺活检，加用羟氯奎 0.2 g bid po。唇腺活检病理诊断(图1)：(下唇唇腺)组织慢性炎症改变(Chisholm 分级3级)：1个灶淋巴细胞浸润，涎腺小叶结构基本正常，个别腺泡破坏、萎缩。根据患者临床特点综合诊断：①SS;②帕金森综合征。针对患者已出现神经系统损害表现，本拟加用激素治疗，但患者不同意，遵肾病风湿科予以羟氯奎 0.2 g bid po免疫治疗。患者出院后3个月电话随访左侧肢体僵硬好转，行动较前灵活，左侧肢体活动时抖动减轻。

图1 本例患者下唇唇腺病理检查结果。可见组织慢性炎症改变(Chisholm 分级3级)1个灶淋巴细胞浸润(白色箭头)，涎腺小叶结构基本正常，个别腺泡破坏、萎缩(黑色箭头)(HE染色)。

2 讨论

SS是一种单核淋巴细胞浸润唾液腺和泪腺的疾病，还可累计其他器官，如肺、肝、肾和神经系统等。SS合并神经系统受累，以周围神经系统损害多见，中枢神经系统损害少见。在张遥等[6]报道的SS相关神经系统损害52例患者中有22例出现单纯的周围神经系统损害，17例出现单纯的中枢神经系统损害。范薇等[7]报道的SS以神经系统为首发症状占32%。但目前在临床上以帕金森综合征表现形式起病的SS十分鲜见。据文献报道目前国内外仅有10例SS并发帕金森综合征病案报道[4-5，8]。据推测SS和帕金森病(Parkinson’s disease ，PD)之间可能存在一种免疫介导机制，其中SS患者的抗体可能直接损伤基底神经节，导致帕金森病的发生[1]。帕金森综合征可能是由于SS导致基底神经节血管炎引出，血管炎在蓝斑最为突出[9]。黑质致密部也受到明显影响，这是由于抗SSA抗体攻击血管所致。有研究认为机制可能是由于抗β2-GPI抗体与抗原相结合，在补体参与下形成免疫复合物，引起小血管炎并累及基底神经节，故出现帕金森综合征的临床表现[10]。

本例患者诊断：SS、帕金森综合征。依据：①青年、女患，家族中无类似病史；②肢体僵硬，予以多巴丝肼症状无缓解；③眼科考虑干眼症；④头、脊髓影像学检查无异常，抗核抗体谱：抗SSA抗体、SSB抗体阳性；⑤唇腺病理检查：组织慢性炎症改变(Chisholm 分级3级)1个灶淋巴细胞浸润；⑥予以免疫抑制剂治疗有效；⑦除外原发性帕金森病、其他因素导致的继发性帕金森综合征、遗传性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等。

结合患者临床症状应和以下疾病相鉴别[11]：①原发性帕金森病：发病年龄较大，典型的运动症状，左旋多巴治疗多数有效；②继发性帕金森综合征：病前有感染导致脑炎、慢病毒感染，药物、酒精、毒物、放射治疗引起，反复脑卒中发作，外伤脑损害，其他：肝脑变性、颅脑肿瘤、甲状旁腺功能异常等；③遗传变性疾病导致的帕金森综合征：路易体痴呆、亨廷顿病、肝豆状核变性和脊髓小脑变性等；④多系统变性：进行性核上性麻痹、多系统萎缩、皮质基底节变性、帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征。本例患者以帕金森形式起病，排除了以上鉴别的疾病，还应考虑到是否存在风湿免疫类疾病，虽然患者无明显口干、眼干症状及其他脏器损害，但经抗核抗体谱、唇腺活检明确诊断SS，结合文献相关报道，患者肢体僵硬符合SS引起的帕金森综合征。

治疗上当SS合并中枢神经系统损害时，予以大剂量糖皮质激素(1～2 mg·kg/d)治疗，严重患者激素冲击，同时联合免疫抑制剂，减少复发。此外，依据病情的严重程度可选择其他治疗，包括血浆置换和利妥昔单抗等[2]。Mochizuki等[12]报道使用皮质类固醇能有效改善SS引发的帕金森症状和体征，皮质类固醇在60%的患者中有效。史群等[13]报道羟氯奎可改善口眼干、关节痛，降低ESR、免疫球蛋白，具有较好的安全性，但长期服用需注意发生眼底病变。贾颜瑜等[14]报道应用羟氯喹治疗SS可减轻乏力及干燥症状,降低疾病活动度。本例患者因不同意使用激素治疗，而予以羟氯奎治疗3个月后随访病情得以缓解。

本文中的SS患者无眼干、口干等典型临床表现，而是以帕金森病症状的形式起病，一侧肢体僵硬为首发症状，极易漏诊和误诊，因此在临床上遇到年轻女性的帕金森症状，应进一步寻找病因，筛查风湿免疫类的疾病，以便能更好更及时地治疗，以免耽误患者的病情。通过本案例的报道，可提高临床医师对SS引起的帕金森综合征的认识。