我国公立医院住院退费内部控制研究

刘颖

摘要：近日，国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《公立医院内部控制管理办法》（以下简称《管理办法》），取代了《卫生部关于印发<医疗机构财务会计内部控制规定（试行）>的通知》（卫规财发〔2006〕227号）。现在的《管理办法》在各个维度上都有了更加完善的转变。然而，时至今日，公立医院内部控制建设的整体情况并不是尽如人意。其中，住院退费风险存在于各个公立医院的内部控制建设之中。本文旨在通过从内部控制角度对X医院住院退费流程进行研究，探究公立医院的内部控制建设情况，并对公立医院住院退费流程从内部控制角度提出优化建议。

关键词：内部控制;公立医院;住院退费;流程优化

1.引言

1.1 内部控制概念和政策背景

1.1.1 内部控制概念

内部控制产生于 20 世纪初资本主义经济迅速发展的西方国家。1972 年，美国审计准则委员会（ASB）所做的《审计准则公告》，该公告循着《证券交易法》的路线进行研究和讨论，对内部控制提出了如下定义：“内部控制是在一定的环境下，单位为了提高经营效率、充分有效地获得和使用各种资源，达到既定管理目标，而在单位内部实施的各种制约和调节的组织、计划、程序和方法。”内部控制是一个管理活动，更确切的说，是一种治理活动，属于内部约束机制的重要组成部分。其次，内部控制是一个流程管理，它强调的是过程而不是结果。

1.2 医院内部控制建设现状与问题

而随着新医改的进行，国家对医院内部控制的建设提出新的要求。公立医院对比于其他事业单位而言，具有典型性和特殊性，既不同于一般类型的事业单位，具有经济业务活动复杂，涉及资金量大，由业务端传导至经济管理端容易出现违规的问题及腐败现象，公立医院又不同于一般的企业，其社会效益大于经济效益，但自身又有生存的压力。

内控是一种自我约束管控，是医院为了能更好的查漏补缺，防范风险，堵塞漏洞而建立的。属于医院长远规划与战略运行中不可缺少的一环，不应仅靠外部监管方的推动建立。当然由于我国公立医院特殊的体制原因，决定了公立医院的管理者更乐于接受外部监管者的推动，没有能够主动意识到并积极建立。并且如果只是将外部提出的要求落实了，但无人考核监管，就必然会流于形式。未来内部控制的信息化不是一个独立的系统，必须融入业务系统中，与HRP、HIS系统相互融合，实现目标可控，风险可控。内部控制需要贯穿医院的日常管理，通过规范经济活动，使医院日常业务活动更加规范，最终实现业务目标。

2.案例分析

2.1产生退费的原因

2.1.1自费转医保

患者类别由住院时的普通自费，变更为医保患者，需要将患者变更前的自费金额转划医保，多出的数额予以退费。

2.1.2系统自动计费、医嘱未执行先行计费

有的科室将一些尚未执行的治疗和治疗操作中未使用到的材料预先录入计价，并且存在系统自动计费未做项目情况，导致出现不切实际的收费项目。此外，还存在病人已停止治疗，但医生未及时停医嘱，造成仍按原医嘱计价，多收费。

2.1.3患者先治疗后补齐住院费用

出于人道主义与医者救死扶伤精神，患者住院时若为自费患者交纳3000元预交费用，若为医保患者则交纳2000元预交费用，之后的住院费用从预交款中划提，若患者住院期间费用超出预交款，各科室有权给予患者2万额度赊账，患者出院时，则多退少补。但由于医患纠纷或是患者，导致医院追账困难，产生坏账。

2.1.424h退费缺少审批环节

如患者在24h内退费，仅有护士长审批，但未明确负责人，也无人签字，缺少监管，容易滋生人情舞弊现象。

2.2可能存在的问题

2.2.1填报审批环节

“护士（长）依据HIS系统中收费项目及数量填写《住院患者退费审批单》或24h以内在HIS系统中勾选确认”

涉及主体：患者、护士、医生、护士长

①医嘱执行情况确认困难

退费时，临床医护、执行科室的人员能否准确确认患者医嘱执行情况，确认退费项目及数量，不多计不少计。先计费后执行导致退费时，医护有可能会遗忘部分医嘱执行情况。

②医护填报确认是否尽职尽责

填报审批的护士（长）是否尽职尽责，是否和临床医护确定医嘱执行情况，若填报审批非同一人，审批人员能否发现问题，发现了问题是否反馈。

③流程、表格设计没有为医护提供便利，耗时耗力

医护需要向医生问询医嘱执行情况，并自行填表，占用医护大量时间，导致办事难，确认难，极易引起多退或者少退，引发医患矛盾或医护怨怼。从而导致填报审核人员敷衍了事，没有按规定填报申报表，并且有可能相互串通滋生人情或以此牟利。例如：有的医生打印签名，填报字迹不一。

④权限责任不明

负责人规定不明确，一个科室出现多人签名或无人签名情况，导致收费处收到退费单时，无法确认签名是否有效，并且导致后续追责困难。

⑤缺少有效监管

现有流程没有得到有效监管，尤其是没有对填报和确认的负责人进行有效监管，审批单的完成，只经过一人之手，导致给予敷衍者方便，带给尽职者麻烦。

2.2.2根本问题

信息化程度不够，无法确定哪些医嘱已执行，导致问询成为最麻烦的过程，甚至由于缺乏监管，问询过程有可能被敷衍或省略。

3.建议

3.1信息化改进：建立信息化系统

提请医院相关部门完善HIS信息系统功能控制键设，在医生工作站、药品处方、收费管理系统等设置关联信息，尽可能将工作智能化、格式化;运用计算机逻辑判断程序对系统进行逻辑控制，设置系统预警线，降低因工作失误造成的退費作业发生率。例如：每做一项，临床医护就在电子系统医嘱上打钩;设置常用药械及服务，填报人员只用填写药械使用数量和服务次数时长。

3.2非信息化改进

明确岗位责任，确保不同岗位之间各司其职、互相监督、互相制约。

3.2.1坚持医嘱先执行后计费的收费方法

每日上午8：00（或其他时点）对住院病人前一天的费用进行划费。如果病人在划费前中途出院，则多记今天已做的项目。无需退去好几天的医嘱，只用计算出院当天的费用。

3.2.2设立专门人员每天对所退费用进行进行复核

结合HIS药械系统、检查系统，复核人员需每天对接临床医生护士，核对医嘱的执行情况，确定医嘱是否未执行;还需每天对接药械处和设备处，审核药械设备的使用情况。结合双方审核情况，确保医嘱的实际执行情况，对医生进行监管。医嘱执行情况-复核人员-药械设备使用情况（药械设备使用需要登记，审核人员先核查总数，若出现异常，则查询各科室使用情况），若存在差异，则对填报审批人员进行问询，梳理退费流程，确定差异导致因素。

3.2.3设立重要性水平，并找出重点科室，或监管薄弱环节，重点复核或定期抽查审核工作

根据对医院退费流程整体风险的把握，设立重要性水平，防范重大错误退费风险，例如：设立500元的重要性水平，复核人员重点对500元以上的退费金额进行复核审查，但同时不能忽略小额错误退费的的累计风险，需对相近时间同科室出现多笔低于500元的非正常退费进行审查。并且可根据各科室错误退费不同风险，找出重点复核科室，或监管薄弱环节，单独设立更低的重要性水平。例如：明确住院收费处无法办理的退费项目，针对此类项目，重点复核。

3.2.4定期出具退费复核报告，设立奖惩机制

复核人员每月发布医院退费复核报告。写明复核工作执行情况和重点，对各科室的退费执行情况进行评价并针对问题给出改进意见。住院处需根据报告，对各科室的退费工作执行情况设立一定奖惩机制，对未按规定流程执行退费的科室和科室负责人进行通报批评并降低其重要性水平，列为下月的重点复核科室，对按規定执行的科室可适当增加其重要性水平，减少对其的复核工作。奖惩机制是实现闭环管理的关键，帮助复核工作的进行。

3.2.5明确各科室退费负责人

分发宣传退费流程表与具体规定，落实各科室负责人。每个科室只能由一个负责人签字审批，并且申报表的签字必须由执行科室负责人完成，禁止由他人代签、由电子打印签字。若病人办理退费时，负责人不在，则报批上级（分管院长或院长）审批。复核人员需定期抽查申报表笔记是否一致，是否存在非负责人签名情况。

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