闭合复位交锁髓内钉治疗成人肱骨干骨折的疗效

高晓东,杨同群

2014年11月～2020年4月，我科采用手法牵引闭合复位交锁髓内钉治疗54例成人肱骨干骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组54例，男37例，女17例，年龄17～68(42.5±25.5)岁。均为新鲜闭合骨折，左侧36例，右侧18例。受伤原因：车祸伤18例，重物砸伤12例，摔伤24例。骨折AO分型:A1型4例，A2型16例，A3型14例；B1型2例，B2型7例，B3型5例； C1型2例，C2型2例，C3型2例。合并伤：桡神经损伤3例，腰椎Ⅰ度压缩骨折2例，尺桡骨骨折2例，足外伤6例。合并症：高血压9例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病5例。伤后至手术时间 3～7 d。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位，上臂外旋。使用肱骨弯型交锁髓内钉。在肩峰前侧纵行切开皮肤2～4 cm，切开冈上肌约2 cm，进钉点位于肱骨大结节内侧，结节间沟外侧靠后1～2 cm，电钻钻入定位针。经C臂机正、侧位透视，定位针位于肱骨干髓腔中央，开口器开口，电钻钻开近端髓腔，插入金手指，近端助手用无菌布单穿过腋窝并拿布单两头在近端牵引，远端助手双手紧握肘部对抗牵引，术者用金手指探索直至进入远端髓腔，插入导丝，再次C臂机透视确认导丝位于髓腔。取出金手指，用髓腔锉扩髓，插入直径、长度适合的髓内弯钉，钉尾位于近端骨质下2 mm,利用髓外定位器在远近端分别拧入2枚长度合适的锁定螺钉。用可吸收线缝合冈上肌肌腱，逐层缝合。

1.3 术后功能锻炼术后肘关节屈曲90°，用前臂吊带悬吊于胸前。指导患者进行指、腕关节的功能活动，4～6周后进行肩、肘关节的功能锻炼。肩肘关节功能锻炼以传统的“蝎子爬墙”“手拉滑车”“太极云手”为主要方法：首先在墙上画一高度，以手接触墙面，逐步向上移动，做肩外展上举，每次5～10 min，每日2～3次，逐日增加肩外展上举的度数；其次肩肘协同做“手拉滑车”，每次5～10 min，每日2～3次；然后肩肘协同做“太极云手”，每次5～10 min，每日2～3次；最后做肘关节的屈伸、旋前旋后，肩关节的前屈后伸、内旋外旋、外展内收、上举，每次5～10 min，每日2～3次。

2 结果

患者均获得随访，时间3～26个月。骨折均愈合，时间3～8个月。术后均未发生主钉断裂、螺钉松动或脱出情况；2例骨折延迟愈合，通过限制活动延长前臂悬吊时间3周后愈合；3例术前桡神经损伤患者均在术后1～3个月恢复。末次随访时，肩关节活动度：外展45°～90°，内收20°～40°，前屈45°～90°，后伸20°～40°，外旋45°～60°，内旋45°～90°，上举45°～90°；肘关节活动度：屈曲90°～150°，伸展5°～10°。末次随访时，采用Neer评分评价肩关节功能：优34例，良18例，差2例；采用Mayo评分评价肘关节功能：优36例，良14例，可4例。

典型病例见图1、2。

3 讨论

肱骨干骨折是临床上常见的骨科损伤，临床反复的实践表明，复位、断端的稳定性及血供是影响骨折愈合的重要因素[2]。近年来，受微创及快速康复理念的影响，闭合复位交锁髓内钉是临床治疗肱骨干骨折的主流术式，其优点有：① 闭合复位不切开、无剥离，对骨折断端血供破坏很小，最大限度地保护了血运、骨愈合的生物学环境及自身修复能力，有利于骨折愈合[3]。② 交锁髓内钉固定是中心性固定，增加了骨折固定稳定性及牢固性，有利于骨折愈合。③ 切口小，出血少，手术时间短，术后感染率低，愈合快[4]。本组结果显示，闭合复位交锁髓内钉治疗成人肱骨干骨折切口小，创伤小，术中出血少，手术时间短，术后感染率低，骨折愈合快，疗效确切。

手术体会：① 术前需精准测量髓腔的大小、主钉的尺寸、锁钉的长短。② 手法牵引复位时要轻柔操作，切忌暴力复位。③ 应缓慢扩髓，避免骨折移位及髓腔高温破坏骨折断端的血供。④ 对断端的粉碎骨块不强求解剖复位。⑤ 采用可吸收线缝合肩袖。⑥ 远端锁钉固定后旋转主钉可纠正少许成角，回敲主钉，再锁定近端螺钉，防止断端分离影响骨折愈合。⑦ 术后肘关节屈曲90°，用前臂吊带悬吊于胸前，能抵消前臂重力对断端的分离作用，对内固定起保护作用，有利于骨折愈合；尽管术中对骨折进行了内固定，但是不恰当的功能锻炼可能导致内固定失败、肩肘关节功能受限。我们认为：功能锻炼要适度，既要防止锻炼过度而增加新的损伤，影响骨折愈合和功能恢复；又要防止锻炼不及时造成功能恢复欠佳，甚至肩、肘关节僵硬功能锻炼；以无痛功能活动为原则，循序渐进，持之以恒，切忌粗暴的功能锻炼。

图1 患者，女，28岁，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型B2型，采用闭合复位交锁髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左肱骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后3个月X线片，显示断端有少量骨痂生长；D.术后5个月 X线片，显示断端有大量骨痂生长 图2 患者，男，44岁，左肱骨干粉碎性骨折,AO分型C3型，采用闭合复位交锁髓内钉治疗 A.术前X线片，显示左肱骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意；C.术后5个月X线片，显示断端有大量骨痂生长；D.术后7个月 X线片，显示骨折基本愈合