臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗肩周炎的疗效及对活动功能改善的影响

李琼，郭文军，叶庆明，杨如霄

深圳市龙华区人民医院疼痛科，广东 深圳 518109

肩关节周围炎（肩周炎）是肩关节退行性改变、外伤、劳损、湿寒侵袭等因素导致肩关节功能活动受限的一种慢性非特异性的炎症，以50岁左右的中老年患者为主要病群，临床症状包括关节周围广泛粘连、外旋明显受限，并且患者需忍受较大疼痛，夜间较白天严重，且疼痛逐渐加重，从而影响患者的肢体功能和生活质量[1-2]。肩周炎又称为“肩痹”，归属于中医“痹证”类，小针刀是中西医结合的产物，从治疗部位刺入小针刀对病变处进行切割，直接、彻底地分开附着在患者肩关节部位的肌腱、韧带处的粘连，可解除肩关节活动受限，但是患者术后疼痛剧烈，影响治疗效果[3]。研究表明，肩胛上神经及肩周痛点神经阻滞后手法松解可阻断痛觉的传导，改善微循环，操作简便安全[4]。该研究选取2018年1月—2019年12月该院收治的102例肩周炎患者为研究对象，观察两者联合治疗肩周炎的疗效及对活动功能改善的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取入院治疗的102例肩周炎患者为研究对象，年龄36～72岁，平均（50.8±3.9）岁；病程3～15个月，平均（5.6±1.0）个月。随机将患者分为两组，各51例。纳入标准：①年龄18～75岁者；②符合《中医病症诊断疗效标准》中关于肩周炎的诊断标准，并经X线、肩关节腔造影、MRI等检查确诊者[5]；③知情同意者；④近期内没有服用过镇痛药者；⑤通过医院医学伦理委员会批准。排除标准：①患有高血压、糖尿病的患者；②患有严重感染性疾病的患者；③存在意识障碍，或精神明显异常不能配合研究者；④患有骨质疏松的患者。经分析，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

观察组给予臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗。让患者取仰卧位，在肩周处找到压痛最明显或粘连最甚处，采用经肌间沟径路（第6颈椎横突环状软骨水平线与肌间沟），用2%利多卡因5 mL+甲钴胺注射液2 mL+生理盐水3 mL，共10 mL，注意观察患者的心率、血压等。待上臂和肩关节周围完全阻滞后，用小针刀在患者患侧肩周压痛点处依次突破皮肤、皮下、浅筋膜、肌肉、深筋膜直达骨膜下，在肩周处找到压痛最明显或粘连最甚处寻找压痛点，刺入达到骨面，先行疏通剥离法，再横行剥离，调整肩周力学平衡，以达减轻疼痛、改善功能活动障碍的目的。按照侧卧外展、侧卧背伸、平卧内收、平卧旋转4个步骤进行手法松解术，其中对于侧卧外展动作，患者需侧卧，在术者辅助下屈肘，做上举松解，至少达到90°，平卧内收，术者站于伤肩后侧，一手拿住伤肩，拇指在后，四指在前，中指压在肱骨结节间沟，另一手握住腕关节上方，使其前臂屈曲，掌心向下，逐步使肩部向上内收内旋，拿肩之手垫于腋下，拇指竖起贴于痛处，两手同时用力相对拔伸，逐步使患手触碰对侧肩部，然后做肩关节大范围旋转运动，再向上拔伸，此时垫于腋下之手拿出，用拇指在痛处按揉。此法重复2次。治疗完毕后，嘱患者每天坚持功能锻炼，以免其肩周再次发生粘连。

对照组给予臂丛神经阻滞麻醉下手法松解术治疗，操作同观察组。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效治愈：疼痛症状基本消失或完全消失；好转：疼痛症状改善；无效：症状及体征无改善。

1.3.2 VAS评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)对患者痛觉进行评估，以0～10分计分，0分为完全无痛，10分为疼痛难忍。

1.3.3 肩关节活动度(ROM)参照肩关节评分表对患者肩关节活动度进行评估，包括前屈、后伸、外展、内收等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，对照组总有效率为76.47%（39/51），观察组总有效率为94.12%（48/51），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组VAS评分比较

治疗后，两组VAS评分均显著低于治疗前，且治疗1个月、3个月后，观察组VAS评分分别为（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分对比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

表3 两组治疗前后VAS评分对比[（±s），分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment[（±s）,points]

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗3个月后对照组（n=51）观察组（n=51）t值P值6.12±1.52 6.21±1.39 0.356＞0.05 4.66±0.91 3.01±0.56 4.02±0.74 1.78±0.23 5.368＜0.05 7.849＜0.05

2.3 两组肩关节ROM比较

治疗后，两组肩关节ROM均显著高于治疗前，观察组肩关节ROM均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肩关节ROM对比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

表4 两组治疗前后肩关节ROM对比[（±s），分]Table 4 Comparison of shoulder joint ROM before and after treatment[（±s）,points]

组别对照组（n=51）观察组（n=51）t值P值后伸治疗前治疗后前屈治疗前 治疗后内收治疗前 治疗后外展治疗前 治疗后外旋治疗前 治疗后14.23±2.48 14.13±2.47 28.80±2.33 31.86±7.65 49.56±6.35 49.64±7.07 110.62±12.38 123.77±11.36 17.80±2.93 17.62±2.37 35.23±5.58 43.27±7.35 27.61±1.41 27.73±2.26 85.57±7.89 108.06±11.32 24.80±3.92 24.95±3.60 44.55±10.91 64.70±12.29 0.372 7.716 0.148 8.680 0.366 5.624 0.469 6.479 1.002 9.482＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

肩关节是人体活动范围最大的关节，肩关节周围炎是由于肩部的退变、慢性劳损、肩部受凉、感染及活动减少等因素引起的肩关节及其周围的软组织（如肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等）疼痛、功能活动受限为特征的疾病，发病率约占世界人口总数的2%~5%[6]。疼痛目前认为是呼吸、脉搏、血压、体温后的第五大生命体征，肩周炎患者主要表现为肩周钝痛，可有多个压痛点，夜间疼痛加重，关节周围广泛粘连，外旋外展功能受限，患者为避免疼痛刺激则主观减少肩关节的功能活动，患侧肩关节活动明显受限，活动可加重疼痛，患者睡眠欠佳，导致易怒及抑郁，严重干扰患者生活起居及工作，因此，临床治疗以减轻肩部疼痛，解除患者关节内及周围软组织的粘连，恢复肩关节功能为主要目的，且发病早期积极治疗可减少痛苦，明显缩短病程[7]。目前，西医对肩周炎的药物治疗原则主要为解除疼痛，包括口服非甾体类消炎镇痛药物以降低疼痛敏感度，短期效果尚可但长期效果并不理想，肩部疼痛长期间断发作，肩周组织逐步粘连进入慢性阶段，且长期服用后出现肠道不适及内出血等不良反应[8]。

中医认为肩周炎属传统医学中“痹证”范畴，分为五个证型：外伤型、劳损型、退变型、气血虚弱型、风湿型等，主要病机为肾亏虚，气血不足，卫阳不固，加之风邪、寒邪、湿邪、热邪等邪气乘虚侵袭肩部经络，邪气留滞到关节，溢发于肌肉，诱发关节疼痛，且致使软组织形成广泛粘连，使肩关节的活动度受限[9-11]。痛点往往是肌腱附着处，痉挛、缺血导致疼痛，被阻滞后可解除痉挛，其中臂丛神经阻滞麻醉具有阻断痛觉的传导，镇痛作用明确，作用维持时间相对较长，改善微循环，促进组织的修复与再生等优点，麻醉下手法松解术是强行撕开肩关节粘连部位，具有无痛、安全、一次性治疗、治愈率高的特点，但是经长期随访发现，远期疗效与其他治疗手段无明显差异性[12]。小针刀可快速且彻底地把关节组织粘连处分开，起到松解粘连，降低肌肉、韧带的应力点，缓解神经疼痛，继而起到缓解肩周炎的效果[13-15]。

该研究观察臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗肩周炎的疗效及对活动功能改善的影响，结果显示治疗后，对照组治愈16例，有效23例，无效12例，总有效率为76.47%，观察组治愈19例，有效29例，无效3例，其总有效率为94.12%，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），这与邱燕文等[16]学者在相关研究中得出，患者给予臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗后，临床有效率为97.37%，明显优于单一治疗后的临床有效率83.78%（P＜0.05），与该文所得结果相近，提示臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗肩周炎效果显著。进一步分析其原因：肩周炎患者疼痛明显部位多在肌肉起止点以及肌肉在骨面的附着点，小针刀结合了中医和西医的特点，保留了两者的优点，能够直达肩周炎的病处，直接松解粘连的肌肉，有快速直接、疗效好等优点，而运用臂丛神经阻滞技术可使患者的疼痛立即消除，起到解除痉挛作用，还可松弛肩关节局部的肌肉，再通过局部注射类固醇激素及局麻药等药物，避免因受压而使周围组织出现应激性，便于医生进行肩关节的手法松解术，两者联合使用产生协同作用，进而产生较好的治疗效果[17]。研究表明，使用手法松解术的患者因肩关节关节囊、韧带、局部软组织受到二次损伤，麻醉清醒后患肩疼痛加重[18]，该研究中，治疗1个月、3个月后，观察组VAS评分分别为（3.01±0.56）分、（1.78±0.23）分，均显著低于对照组（P＜0.05）。提示联合治疗使肌肉、韧带的主要应力位点得到松解疏通，使疼痛机制阻断，改善肩周局部组织缺氧状态，从而减轻疼痛，进而观察组后伸、前屈、内收、外展和外旋ROM均显著高于对照组（P＜0.05）。该研究不足之处在于纳入的病例数较少，臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术治疗肩周炎的疗效有待于扩大样本量进一步验证，其具体治疗机制也有待于进一步探讨。

综上所述，臂丛神经阻滞麻醉下小针刀联合手法松解术疗效显著，周期短，疼痛小，可快速缓解粘连症状，明显改善患者肩关节活动，可有效治疗肩周炎，值得临床推广。