小探头超声内镜在消化道黏膜下肿瘤的应用价值

蹇明盛

安宁市人民医院消化科，云南 安宁 650300

消化道黏膜下肿瘤是因上消化道管壁非上皮性间叶组织出现病变进而产生的肿瘤，主要种类有脂肪瘤、血管瘤、间质瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、神经源性肿瘤等[1]。上消化道黏膜下肿瘤不到3 cm时，大部分属于良性，然而间叶组织肿瘤还是有可能发生恶变[2]。临床使用普遍的胃镜检查可以探查到消化道肿瘤，然而取材偏小、过浅，难以获取有效的病理组织，也就无法更精准诊断疾病。近些年来，超声内镜技术获得不断更新，超声内镜被用于诊断上消化黏膜下肿瘤，能够借助回声信号判定肿瘤属性，精准判定肿瘤的起源层次，并能够在微创治疗上消化道黏膜下肿瘤中发挥重要作用。该文选取2019年8月—2020年8月来该院就诊的120例消化道黏膜下肿瘤患者作为该次研究对象，分析在消化道黏膜下肿瘤应用小探头超声内镜的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院就诊的120例消化道黏膜下肿瘤患者为研究对象。纳入标准：全部行内镜或外科手术；经超声内镜检查确诊为上消化道黏膜下肿瘤；患者或家属知情同意。排除标准：无法承受内镜手术治疗者;黏膜下血管瘤者；心功能异常者；大血管者。其中男71例，女49例；年龄38~66岁，平均（52.4±3.1)岁。该研究经该院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 仪器

使用仪器：日本OlympusCV-290主机，GIF-H260J电子胃镜，日本Olympus主机型号EU-ME2,超声小探头型号UR-3R，频率为20 MHz。高频电凝电切设备型号ERBE VIO 200S。用于检查的物品还包括透明帽，内镜用注射针为一次性使用，以及Olympus Dual刀、IT刀，热止血钳，钛夹和CO2气泵等。

1.3 检查流程

受检患者年龄＞60岁，在术前需要对其实施心电图检查。而在检查前，还要告知要禁食6~8 h；检查前30 min肌内注射10 mg地西泮，若患者伴严重前列腺增生与青光眼，则选择注射40 mg苯三酚，而二甲基硅油、链酶蛋白酶与碳酸氢钠等药物全部要求患者口服，实施检查前10 min，让患者服用达克罗宁胶浆，以对口咽部进行麻醉。检查方式选择注水法，引导患者保持左侧卧体位，借助内镜活检孔推送超声小探头抵达消化道腔内，同时吸干净消化腔中的空气，再把100~500 mL脱气水注入到消化道腔内，包裹整个病变区域，向突出的病变位置推入超声小探头，进行扫描，观察病变部位、病灶出自的层级、尺寸，是否存在包膜，内部回声变化与外缘情况，判定病灶属性。针对病灶区域广，扫描无法覆盖全局，就同时开展腹部CT检查，判定病变部位与周围脏器的关联性。

1.4 内镜治疗

以mEUS扫描结果作为参考，挑选恰当的内镜治疗方案。采用内镜下黏膜切除术（EMR）治疗病灶起源于黏膜肌层，直径＜2 cm患者，而直径≥2 cm者使用内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。采用ESD治疗病灶起源于黏膜下层者。采用内镜黏膜下挖除术(ESE)或内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)治疗病灶起源于固有肌层者。对于疑似囊肿病变的情况，可以挑选以下治疗方式展开治疗：借助内镜行穿刺，或者应用Dual刀切开囊壁，使用氩气刀烧灼囊壁。针对下列病变采用外科手术进行治疗：病灶太大，病灶直径>3 cm，病灶出现在固有肌深层，内部回声混乱，明显向腔外凸显，同周围组织发生粘连。开展EMR治疗是需要依托麻醉镜才能实施，而运用ESD、ESE与STER的治疗方法的条件是要有气管插管全麻环境。手术结束后，送完整样本进行病理检查，以病理结果为最终诊断结果。

1.5 手术后处理

叮嘱患者禁止进食、喝水24 h，对于胃、十二指肠，分别执行ESD、ESE、STER等治疗手段，置留胃肠减压管，适时观察引流液的颜色变化，治疗完成后，对腹部进行拍片，观察有无出现穿孔情况。使用质子泵抑制剂控制胃酸，给予静脉营养，如果有必要就要控制出血，并采取措施对抗感染。严密监测患者生命体征及腹部状况，若不存在可能出血、穿孔的预兆，24 h后患者可以吃流食；若有迟发出血现象，需再次借助内镜技术进行止血；若出现穿孔，则需要利用内镜技术，应用钛夹封闭穿孔部位，通过上述操作后还不能取得效果，就要立刻实施手术。手术3个月后让患者再次接受电子胃镜检查，检查目的是观察创面是否愈合，有无残留病灶，是否有复发表征。

1.6 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析研究中获取的数据，计量资料通过（±s）形式描述，计数资料以频数和百分比表示。采用Kappa一致性检验分析检查结果的一致性，P＜0.05为差异有统计学意义。Kappa值≥0.75代表两者比较接近，Kappa≥0.4，并且＜0.75，代表两者大致趋近，Kappa值＜0.4说明两者相差较远。

2 结果

2.1 超声内镜检查情况

120例患者中，病变直径0.4~4.0 cm，75例病灶在食管，34例在胃部，11例患者的病变部位在十二指肠；52例患者病灶出现在黏膜肌层，47例患者的病变位置产生在黏膜下层，21例患者的病变位置出现于固有肌层；有61例患者疑似为平滑肌瘤，26例患者属于间质瘤，异位胰腺11例，囊肿8例，脂肪瘤7例，神经内分泌肿瘤(类癌)4例，颗粒细胞瘤3例。

2.2 实施个体化内镜治疗

以mEUS检查结果作为前提，分析判定病灶直径、性质，发源部位，然后制订相应的治疗计划。有48例患者接受EMR治疗方法进行治疗，46例患者执行ESD疗法进行治疗，16例患者应用ESE疗法展开治疗，5例患者应用STER治疗方式实施治疗，5例患者借助内镜执行穿刺治疗。一次性完整切除干净全部病灶，手术中有少量出血全部采用热止血钳进行止血，使用钛夹夹闭创面。完成治疗后，采集到样本全部送去病理检测，若有需要添加免疫组化检测。见表1。

表1 个体化内镜治疗情况Table 1 Individualized endoscopic treatment

2.3 病理检查结果分析

病理检查结果表明：有56例患者为平滑肌瘤，有24例患者属于间质瘤，有11例患者是异位胰腺，有8例患者患有囊肿，有5例患者产生脂肪瘤，有4例患者出现神经内分泌肿瘤(类癌)，2例患者出现颗粒细胞瘤，将mEUS检查结果与病理检查结果相比较，两者吻合率达到91.67%,Kappa=0.745(P＜0.01)。见表2。

表2 病理检查结果Table 2 Pathological examination results

2.4 开展手术后跟踪与随访

在采用ESD、STER方式进行治疗的患者中，各自都发生1例术后穿孔的患者，出现此现象的原因在于手术当中使用了CO2气体，其会被组织吸收。经过对症治疗，腹腔中游离气体被吸收，没有把患者转到外科实施手术治疗，这些对症治疗手段包括降低胃肠压力，控制胃酸分泌量，预防感染。术后所有患者均出现迟发性出血现象。术后1个月患者再次行电子胃镜检查，检查结果表明：创面愈合很好，无残留病灶，并且也未出现复发。

3 讨论

消化道黏膜下肿瘤较为多见，病灶主要在食管、胃、十二指肠等部位。一般来说，消化道黏膜下肿瘤为球状或半球状隆起，特征是基底比较宽阔，表面比较平滑，质地柔软，色泽正常等；肿瘤部位比较特殊，位于消化道管壁中，这就增加病理活检难度[3-4]。所以，针对疑似消化道黏膜下肿瘤，使用内镜检查无法取得准确、可靠的诊断数据，需要依托其他诊断方法更进一步检查，从而更准确评判肿瘤起源、属性，提高诊断精准度，提供充分参考用于临床制定治疗方案[5-6]。

小探头超声内镜(mEUS)是将内镜技术整合到超声探头中，借助内镜活检孔道，推送超声探头直达消化道，再依托内镜，直观扫描黏膜表面病变状况，并进行实时超声扫描，可以清晰展现消化道壁的构成层组以及部分邻近脏器的状况，再综合病灶产生层级、回声变化状况评估病变性质，最终给出个性化内镜治疗疾病的方案[7-9]。

采用小探头超声可以更有效探查到＜1 cm的消化道黏膜下肿瘤。相关文献指出，超声小探头检查在诊断消化道肿瘤的组织起源与良恶性上，其特异性很高，应用超声小探头检查上消化道黏膜下病变，极为便捷，精准度极高，采用超声小探头内镜检查可以清晰展现上消化道各层管壁结构[10-11]。正常消化道管壁由以下各层所组成，首层为高回声的浅层黏膜层，低回声的黏膜肌层处在第2层，再到第3层就是高回声的黏膜下层，低回声的固有肌层位于第4层，最后一层就是高回声的外膜层。

同普通内镜相对比，超声小探头有独特优势：①在内镜直视下呈现病灶后，不需要替换内镜，经由活检孔道推送超声小探头进入体内，展开扫描，不会带给患者过大痛苦，患者一般都会主动配合；②因为小探头管径过细，能够快速穿越消化道狭窄位置，展开扫描；③可以清楚扫查很难展现的区域，如胃角、贲门等：④能够充分呈现微小病灶[12-13]。

超声小探头在探查以下项目的基础上，确定黏膜下病变属性，即病灶的起源层次、内部回声特征、区域及是否存在包膜转变，进而提供有效数据用于临床确定内镜治疗方案[14]。针对以下情况病灶可以选择EMR进行治疗，包括病灶起源于黏膜肌层及黏膜下层、直径＜2.0 cm、黏膜下注射后抬举征呈现出阳性，这种方式可以把部分黏膜完整切除干净，切除深度可以直抵黏膜下层。选择EMR方式清除下列病灶，极易发生并发症，如出血、穿孔，并且还无法把整个病灶全部切除干净，这些病灶主要有出现在黏膜肌层病灶、出现在黏膜下层病灶或出现在固有肌浅层病灶，病灶直径2.0 cm以上，采用ESD进行治疗。ESE是以ESD为基础，对术式进行优化，通常应用其清除下列病灶：生长在消化道腔内病灶，黏膜肌层与固有肌浅层出现的病灶，然而在应用中，需要留意应用ESE治疗清除固有肌深层病灶时，很容易出现穿孔，需要谨慎使用[14]。采用STER治疗以下病变更为恰当，即在食管中下段位置或贲门固有肌层产生肿瘤，肿瘤直径≤3.5 cm，此治疗手段就是在消化道黏膜以下位置开设通道，通道位于黏膜肌层与固有肌层之间，之后于隧道中挖除肿瘤，此术式的特点是维护黏膜层的完整，压缩创面区域，很大程度上防止发生穿孔[15-16]。临床对于疑似囊肿病变，通常治疗方式包括内镜下应用注射针穿刺治疗，或应用Dual刀切开囊壁，或者采用氩气刀烧灼囊壁等方法实施治疗[17]。

该研究中，120例患者，52例起源于黏膜肌层，47例起源于黏膜下层，21例起源于固有肌层；疑似平滑肌瘤61例，间质瘤26例，异位胰腺11例，囊肿8例，脂肪瘤7例，神经内分泌肿瘤(类癌)4例，颗粒细胞瘤3例。采用EMR或ESD治疗病灶起源于黏膜肌层的病变，采用ESD治疗病灶起源于黏膜下层的病变，采用ESE或STER治疗病灶起源于固有肌层的病变；针对疑似囊肿的病变使用内镜下穿刺或Dual刀切开囊壁给予治疗。mEUS检查结果与病理诊断的符合率91.67%。

丁艳乐等[18]研究中，选取130例消化道黏膜下肿瘤患者参与研究，采用小探头超声内镜检查全部患者，依据检查结果给予个性化内镜治疗，手术中提取的样本于术后送病理检查，结果显示，130例患者中，57例起源于黏膜肌层，49例起源于黏膜下层，24例起源于固有肌层；62例为疑似平滑肌瘤，33例为间质瘤，13例为异位胰腺，10例为囊肿，8例为脂肪瘤，3例为神经内分泌肿瘤(类癌)，1例为颗粒细胞瘤。针对病灶起源于黏膜肌层的病变使用EMR或ESD治疗，选择ESD治疗病灶起源于黏膜下层的病变，对于病灶起源于固有肌层的病变则运用ESE或STER治疗；对于疑似囊肿的病变选择内镜下穿刺或Dual刀切开囊壁实施治疗。mEUS诊断例数为130例，而mEUS与病理一致的例数为120例，mEUS检查结果与病理诊断的吻合率92.31%（120/130）。此结果同该研究结果大致相同。

综上所述，小探头超声内镜能够精准判定上消化道黏膜下病变的起源与属性，提供可靠依据用于后续确定治疗方案。