神经肌肉电刺激联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响

李朗莉，雷东梅，陈敏青，王文琪

广东省佛山市南海区第六人民医院康复医学科，广东 佛山 528248

由于脑卒中患者具有较高的病死率和致残率，所以很多患者即使救治成功，也会伴有不同程度的神经功能障碍，且因神经损伤的部位不同，所以临床表现也各有差异[1]。吞咽障碍属于较为常见的神经受损部位，其在脑卒中的发生率高达50%[2]。该并发症主要以进食过程障碍为主要临床表现，患者很容易出现饮食呛咳、营养不良、吸入性肺炎、误吸等不良事件。以往临床对此多采用吞咽康复训练干预，以促进肌肉收缩，抑制异常肌群，改善面部神经功能[3]。但由于患者吞咽障碍程度不一，所以所带来的效果也参差不齐。重症患者肌肉神经损伤严重，单纯的吞咽训练效果并不理想。神经肌肉刺激疗法通过低频电流刺激外周神经，促进肌肉收缩，不仅可通过反复刺激来增强肌力，还可防止肌肉萎缩[4]。临床已有研究证实神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍的吞咽功能改善具有积极作用[5]。该研究选取2019年10月—2020年10月该院收治的60例患者为研究对象，将采用该手段与康复训练联合对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的60例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究组，各30例。对照组男18例，女12例；年龄55~78岁，平均（66.54±5.06）岁；病程1~11年，平均（5.92±1.24）年；合并高血压14例，合并糖尿病8例，合并高血脂9例。研究组男20例，女10例；年龄52~80岁，平均（66.17±5.01）岁；病程1~10年，平均（5.62±1.06）年；合并高血压15例，合并糖尿病10例，合并高血脂9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：脑卒中均符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]诊断标准；年龄＜80岁；具有正常认知能力者；参与研究前血压、血糖控制在正常水平者；已签署研究知情同意书者。排除标准：聋哑患者；存在严重心律失常、心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者；合并严重肝肾功能不全者；合并脑瘤者；依从性极差，无法配合者。

1.3 方法

对照组进行吞咽康复训练，具体如下：①指导患者正确呼吸，经鼻吸气，嘴唇呈吹口哨状缓慢呼气，呼气与吸气的时间为2:1，保持呼吸平稳不可急促。②呼吸训练技巧掌握后进行发声练习，起初从简单的“哦”“啊”“呀”开始，若训练效果良好，再加强练习难度，从词语向短句过渡。③进行舌头、吞咽肌肉训练，伸出舌头向前伸、后缩，抵上颚、环绕齿颊沟、左右摆动舌头，用舌头推两侧脸颊，内卷外伸；仰头、低头及缓慢转动颈部。④待患者掌握以上技巧后，指导患者进行吞咽训练，选择软度适中的食物进行咀嚼吞咽。研究组在此基础上加以神经肌肉电刺激，采用Vitalstim型美国电刺激仪，频率：80 Hz，电流强度0~25 mA，波宽700 ms，输出波形为双相方形，共2组电极片，2个/组，将组1贴于颜舌骨肌运动点两侧，组2贴于下颌舌骨肌运动点两侧，3 min/次，1次/d，5次/周。两组干预周期为3个月。

1.4 观察指标

①洼田饮水实验：取半坐卧位，饮用30 mL水，Ⅰ级（优）：可1次性顺利咽水；Ⅱ级（良）：需2次及以上可将水咽下，未呛咳；Ⅲ级（一般）：可1次性咽水，有呛咳；Ⅳ级（差）：需2次及以上可将水咽下，有呛咳；Ⅴ级（极差）：咽水困难，呛咳频繁。总有效率=（优+良+一般）/总例数×100.00%，该实验可评估患者吞咽功能恢复程度。②吞咽造影检查（VFSS）：根据口腔期（采用0~3级评分法）、咽喉期（采用0~3级评分法）、误咽程度（采用0~4级评分法）评估，0~1分为重度；2~6分为中度；7~9分为轻度；10分为正常。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者洼田饮水实验比较

干预前，两组洼田饮水实验结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，研究组吞咽功能恢复有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者洼田饮水实验比较[n（%）]Table 1 Comparison of two groups of Watian drinking water experiments of patients[n（%）]

2.2 两组患者VFSS评分比较

干预前，两组VFSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，研究组VFSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者VFSS评分比较[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

表2 两组患者VFSS评分比较[（±s），分]Table 2 Comparison of VFSS scores between the two groups of patients[（±s），points]

组别 干预前 干预后 t值 P值对照组（n=30）研究组（n=30）t值P值4.15±0.85 4.36±0.91 7.48±1.53 8.89±1.97 10.421 11.434＜0.001＜0.001 0.924 0.359 3.096 0.003

3 讨论

现临床对脑卒中后吞咽功能障碍的治疗并无特效方案，多以康复训练刺激面部相应肌肉神经来诱发正常的肌肉神经运动为主。康复医学认为，人体内神经系统具有很强的可塑性和重组性，通过一些科学的运动模式可有效刺激肌肉神经，诱发肌肉反应，使神经轴突、突触重组再生，实现改善神经功能的作用[7]。系统化的吞咽功能训练可使缺损神经通过学习正常的神经运动来代替有的受损神经，诱发面部神经的代偿与重组，维持肌群间的功能协调，进以改善临床症状[8-9]。但常规的吞咽训练流程比较统一，缺乏针对性，脑卒中患者间的吞咽障碍程度存在个人差异，对吞咽功能障碍严重的患者效果并不理想。

目前国内外已有大量研究证实神经肌肉电刺激对肌肉群修复的安全有效性，李冰洁等[10]学者应用VFSS从吞咽运动学变化方面研究神经肌肉电刺激对改善脑卒中吞咽障碍的效果发现，该手段相比常规吞咽训练更能提高患者喉-舌骨复合体的向上运动，改善吞咽功能[11]。该研究经洼田饮水实验与VFSS评分比较显示，研究组吞咽功能恢复有效率93.33%高于对照组73.33%（P＜0.05），且研究组VFSS评分（8.89±1.97）分明显高于对照组（7.48±1.53）分（P＜0.05），提示神经肌肉电刺激联合康复训练效果理想。这与张黎[12]学者在相关研究中得出，患者给予神经肌肉电刺激联合康复训练后，吞咽功能恢复有效率为93.33%，明显优于单一治疗后的吞咽功能恢复有效率66.67%（P＜0.05），与该文所得结果相近。同时，刘有山[13]研究指出，神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者临床症状，提高VFSS评分，增加舌骨前移和上移距离，这也与该研究结果一致。神经肌肉电刺激可通过刺激具有完整外周神经支配的肌肉，刺激神经肌肉接头轴突细胞去极化，产生电位，从而增强肌肉收缩能力，唤醒受损的神经，并完成肌群重建[14]。同时电刺激可通过大脑神经的上行纤维，增强大脑皮层的感觉输入，加强中枢突出的兴奋性，实现神经系统重建，并促进吞咽反射弧的恢复和重组，建立新的中枢至吞咽运动的神经传导通路[15-17]。将电极片放置在颜舌骨肌运动点与下颌舌骨肌运动点两侧，通过刺激该区域肌群，可促使舌骨喉复合体向下移位，改善相关肌群肌力，这可能与舌骨下肌群面积较大，更贴近皮肤表面，因此更容易受刺激有关[16-18]。此外，吞咽肌中存在Ⅰ型和Ⅱ型两种肌肉纤维，其中Ⅱ型肌力要强于Ⅰ型，常规的吞咽训练只能收缩Ⅰ型肌肉纤维，而神经肌肉刺激可同时刺激Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维，因此干预效果更显著。

综上所述，神经肌肉电刺激联合康复训练对卒中后吞咽障碍患者吞咽功能恢复具有显著作用，患者洼田饮水实验结果理想。