无昏迷丘脑出血患者瞳孔散大临床分析

李孝伟 罗文颖 张荣军 张宏兵 刘 帅 杨晓亮 张 洋 马 德 闫兴尧 陈 杰

中国人民解放军联勤保障部队第 987医院，陕西宝鸡 721004

近年来随着人们生活水平的不断提高，高血压的发病率也在逐年升高［1-2］，易引发脑出血［3-4］。高血压脑出血主要是因脑内小动脉血管壁长期受到高压的影响，促使血管壁发生脂肪玻璃样变或纤维坏死，病变和坏死区域在高压状态下极易发生破裂出血［5］，进而导致脑实质内血肿。高血压脑出血是临床常见疾病之一，具有发病迅速、致死率高的特点，是神经外科的急危重症［6-8］。丘脑出血是一种较严重类型的脑出血，是由于血压过高使丘脑穿通动脉和膝状体动脉破裂所致。在解剖结构上，丘脑上邻侧脑室底，下邻丘脑下部及中脑，内侧构成第三脑室壁，外侧与内囊邻近，故丘脑出血可向上、内破入脑室，向下压迫丘脑及中脑，向外波及内囊，因其出血部位较深且功能重要，从而造成临床表现的复杂多样，常见的有意识障碍、瞳孔异常、眼球运动障碍、植物神经功能紊乱，如霍纳综合征、体温调节障碍、水电解质紊乱、心律失常、胃肠道出血及潮式呼吸等［9］。如合并出血破入脑室系统，严重者致急性梗阻性脑积水，甚至脑疝，致残及致死率较高。

由于丘脑出血的危重性，近年来逐渐引起人们的重视，随着医疗技术的进步，其治疗效果逐步提升。根据丘脑出血量、是否破入脑室系统以及是否引起梗阻性脑积水，其治疗方法主要有药物保守治疗、穿刺脑室外引流术、骨窗开颅显微或内镜下血肿清除术、立体定向或CT 引导下血肿穿刺引流术［10-13］，但不管是保守治疗还是手术治疗，在此过程中往往会遇见出现瞳孔散大但不伴意识昏迷的情况，而多数神经外科医师形成惯性思维，有时忽略了对疾病的及时观察，可能延误病情，甚至过度进行手术干预，引起不必要的创伤，导致不可挽回的后果。因此，本文对中国人民解放军联勤保障部队第987 医院神经外科7 年来收治的符合纳入标准的37例丘脑出血患者的临床特点进行分析总结，以期为此类患者的防治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2014-01—2020-12中国人民解放军联勤保障部队第987 医院神经外科收治5 271 例脑出血患者，其中丘脑出血（包括破入脑室者）患者861 例，约占脑出血患者的16.33%。丘脑出血患者中，瞳孔散大不伴意识昏迷者37例，约占丘脑出血病例的4.30%。

1.2 诊断标准

1.2.1 丘脑出血诊断标准：入选标准：①有高血压史；②急性发病，伴头痛、恶心呕吐、意识不清、肢体功能障碍及上视不能、眼球汇聚障碍等特征性眼征者；③头部CT 证实丘脑出血或合并出血破入侧脑室或三脑室者。排除标准：①壳核出血，尾状核头出血及脑叶出血为主者；②单纯性脑室出血者；③蛛网膜下腔出血、动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、头部外伤、原发及继发性凝血功能障碍等引起出血者。

1.2.2 丘脑出血出现瞳孔散大，但不伴意识昏迷患者诊断标准：①患者在治疗前或治疗过程中出现单侧瞳孔或双侧瞳孔散大（≥4 mm），对光反应迟钝或消失；②患者意识朦胧至清醒，呼唤睁眼，偶能遵嘱动作，偶能言语（非优势半球），GCS 评分≥9 分；③给予20%甘露醇，3%高渗盐水等脱水降颅压后患者意识状态明显好转，瞳孔较前略有缩小，反应较前灵敏。

1.3 临床特点 在入组的丘脑出血出现瞳孔散大但不伴意识昏迷的37 例患者中，男21 例（56.76%），女16 例（43.24%）；年龄：20～50 岁10 例（27.03%），51～70 岁19 例（51.35%），71岁及以上8例（21.62%）；入院时GCS评分：9～12分29例（78.38%），13～15分8例（21.62%）；症状：单侧瞳孔散大28例（75.68%），双侧瞳孔散大9 例（24.32%），眼球能轻微活动34 例（91.89%），存在角膜反射32例（86.49%），脑室较前明显扩大5 例（13.51%）；病史：糖尿病9例（24.32%），慢性阻塞性肺疾病9例（24.32%）。

1.4 治疗 对于丘脑出血出现瞳孔散大但不伴意识昏迷患者，必须急诊给予20%甘露醇、呋塞米或3%高渗盐水脱水降颅压，同时复查头颅CT 了解颅内出血、脑水肿及脑室系统情况，随即根据患者瞳孔变化及意识状态变化调整脱水药剂量，加大脱水降颅压力度。此类患者一般出血量较少，局部肿胀较为明显，脑室无明显扩大，此种情况下根据病情变化前用药情况调整脱水药或激素剂量：（1）20%甘露醇250 mL 快速静滴，2～3 次/d；（2）排除高钠血症或重度低钠血症的情况下，3%高渗盐水250 mL快速静滴，2～3次/d；（3）呋塞米20 mg静推，2～3 次/d；（4）甘油果糖250 mL 静滴，2～3次/d；（5）甲强龙针500 mg静滴，1～2次/d。可根据病情组合应用以上5 种治疗措施，及时监测肝、肾功及电解质，注意预防应激性溃疡。

如患者脑室系统较前明显扩大，虽部分患者经药物治疗后可避免穿刺引流，但病程可能较长，故建议急诊积极行脑室穿刺引流，缓解颅内压，利于病情恢复，缩短病程。

2 结果

2.1 疗效 本组33例患者联合应用上述药物治疗，4 例脑室扩大较为明显，在药物治疗的基础上行侧脑室穿刺引流术，经2～3 d 治疗后，瞳孔回缩至正常，对光反应灵敏，意识明显好转。32 例患者经14～20 d 治疗后，好转出院，遗留对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、眼球偏斜及眼球汇聚障碍等。4 例患者并发严重肺部感染，其中1例死亡，3例家属放弃治疗；1例患者由于并发对侧壳核出血，不愿手术治疗，因呼吸循环衰竭等严重并发症而死亡。

2.2 典型病例 患者 女，48岁，已婚，因“突发头晕并逐渐意识不清2.5 h”入院。神志浅昏迷，Glasgow 意识评分6 分，左侧瞳孔直径5.0 mm，右侧瞳孔直径2.5 mm，对光反均消失，右侧上下肢偏瘫，小便失禁。考虑到患者较为年轻，无明显脑萎缩，颅内代偿空间较小，入院后急诊行“双侧侧脑室前角穿刺引流术+左侧丘脑脑内血肿穿刺引流术”，术后患者意识逐步好转至嗜睡，左侧瞳孔直径回归至3.0 mm，右侧瞳孔直径2.5 mm，对光反均灵敏，术后第5天患者意识无明显变化，突然出现左侧瞳孔散大，右侧瞳孔无明显变化，复查头颅CT提示脑内及脑室内血肿均引流良好，无新发出血，但丘脑出血区周围水肿较明显，遂给予加强脱水及激素冲击治疗，患者意识稳定良好，瞳孔逐渐恢复正常，4周后治愈出院，术后3个月来院复查，恢复良好（图1）。

图1 A：术前头颅CT显示左侧丘脑及脑室系统高密度显影，提示丘脑脑内血肿及脑室系统积血，脑室系统无扩大；B：术后第5天患者意识无明显变化，突然出现左侧瞳孔散大，复查头颅CT显示软通道置管后引流管位于脑室及血肿中央，未见新鲜出血，但丘脑出血区周围水肿较明显；C：术后3个月患者复查头颅CT显示左侧丘脑脑软化灶，脑室系统无扩大，穿刺针道残留少量高密度骨屑，手术效果良好Figure 1 A：Preoperative head CT showed high-density development of the left thalamus and ventricle system，suggesting hematoma in the thalamus and ventricular system and no expansion of the ventricle system；B：On the 5th day after surgery，the patient's consciousness had no significant change，and the left pupil dilated review of the head CT suddenly showed that the soft channel drainage duct was located in the center of the ventricle and hematoma，with no fresh bleeding，but the edema around the thalamic hemorrhage area was more obvious；C：Three months after surgery，the patient came to the hospital for reexamination of the head CT showed that the left thalamus softening stove，no enlarged ventricle system，a small amount of high-density bone debris remained in the puncture canal，and the operation effect was good

3 讨论

丘脑位于人体大脑第三脑室的双侧位置，且左右脑通过灰质团块连接，是人体最高级的中枢之一［14］，是脑出血的好发部位，多由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，其临床特征和预后相比其他部位脑出血有共性亦有其特殊性［15］，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，亦有认知障碍及上视不能、眼球会聚障碍和无反应性瞳孔缩小等特殊性眼征。治疗前或治疗过程中常出现瞳孔散大但不伴意识昏迷的情况，使许多神经内外科大夫纠结其治疗方法的选择。如给予手术治疗，患者多能简单遵嘱应答，遵嘱动作，出血量不多，水肿较为明显，脑室系统扩大不明显，势必增加手术出血及感染的风险；如给予药物治疗，又担心颅内压进一步增高，达到失代偿晚期，延误病情，错过最佳救治时机，影响预后。

本研究显示，丘脑出血出现瞳孔散大但不伴意识昏迷患者，常合并慢性或短暂急性颅内压增高，在其颅内压尚未增高到代偿极限，尚处于可控阶段，如能及时发现处理，可避免后期脑疝的形成。特别注意的是，此时采取积极的观察和治疗措施尤为重要。而治疗过程中若出现意识昏迷且瞳孔散大往往提示颅内压增高达到失代偿阶段，脑干上行网状激活系统受压，此时必须给予组合的强力脱水降颅压措施，及时复查头颅CT，了解出血、脑水肿及脑室系统情况，必要时手术治疗［16］，降低颅内压。

本研究显示，此类患者虽瞳孔散大，但一般情况下并非散大固定，大多尚存轻微反射，角膜反射存在，且能自动睁眼，由于丘脑出血及水肿邻近中脑动眼神经核和动眼神经，故易使上述结构受压［17］，此时及时加以强力脱水降颅压药物，一般可避免引起严重的不良后果。另外，丘脑出血出现瞳孔散大但不伴意识昏迷患者明显区别于其他部位脑出血（如基底节区和大脑半球、额颞叶脑挫裂伤）引起的瞳孔散大患者，虽有个别患者不伴意识昏迷，但往往意识障碍程度较重，眼球活动不灵，中线偏移明显，脑组织移位严重，脑受压厉害，此时积极行开颅手术减压是最佳措施［18］，单靠药物脱水降颅压往往不能取得良好效果。

临床上丘脑出血患者出现特殊眼征较常见［19］，其中上视麻痹最为常见，多认为是间脑中脑移行带中线区的垂直性注视中枢（内侧纵束头端间质核）及其发出的神经纤维受压；有学者认为出现下视麻痹是由于中脑头端的双侧损害所致［20］，而当出血影响丘脑内侧核团或累及中脑脑Perlia 核时，出现会聚障碍。瞳孔缩小是由于间脑的第一交感神经元受刺激引起，丘脑出血出现瞳孔散大时，常是颅内压增高或局部压力增高压迫动眼神经，致动眼神经副交感纤维麻痹所致，此时必须引起高度重视。若急性期出现瞳孔散大、意识障碍程度较重者，一般预示出血量大，病情危重，往往需要手术干预治疗［21-24］。另外，由于丘脑出血位于中线部位，部分可能破入脑室，当遇到瞳孔散大不伴意识昏迷患者，脑室系统无明显扩大的情况，在给予强力联合脱水降颅压药物的同时，必要时行腰椎穿刺引流，尽快打通脑脊液循环通路亦尤为重要。当然，颅内压力过高或脑室系统明显扩大的患者，腰椎穿刺引流必须慎重，根据患者瞳孔及意识变化情况再行决定实施与否。而当脑室扩大较为明显，意识障碍程度较深时，建议在联合应用强力脱水降颅压药物基础上，及时行脑室穿刺引流术，必要时行腰椎穿刺引流，尽快打通脑脊液循环通路尤为重要［25-28］，患者一般预后良好。

丘脑出血治疗尤为复杂［29-36］，当遇到丘脑出血出现瞳孔散大，但不伴意识昏迷患者时，对病情的认识更要充分，更要重视，及时给予脱水、激素冲击，甚至脑脊液外引流等处理，严密观察患者意识变化，个体化预防相关并发症，可以达到良好的治疗效果。