血栓弹力图在小型颅内动脉瘤术后患者中的应用价值

茹 睿 崔 萍 宗余余 王 玉 刘义锋 韩燕梅 柏 慧 张缦莉 温昌明

南阳市中心医院，河南南阳 473000

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）早期主要用于患者手术时输血过程中的监测。小型颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，IAs）主要指直径0～5 mm的颅内肿瘤［1］，由于先天性异常、后天性损伤因素，患者颅内动脉内膜层损伤。颅内动脉瘤患者主要治疗方式有动脉血管夹闭和血管内介入治疗［2］。目前血管栓塞术是IAs患者的首选手术方式，而凝血功能问题是血管栓塞主要的危险因素［3］。随着医疗的技术进步，TEG 逐渐发展成为重要手段，尤其在心脑血管介入手术中患者凝血功能检测以及抗血小板检测中，由于常规止凝血功能检查方式不能提供血小板和凝血级联之间的关系，而TEG能够快速、准确检测血小板聚集功能［4］。TEG 主要通过检测患者血液花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine iphosphate，ADP）的浓度，掌握血小板聚集状态，调整临床用药。本研究主要探讨TEG在IAs病人术后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017-03—2020-01在南阳市中心医院脑血管介入科行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术的126例动脉瘤患者的一般资料，其中男42例（33.33%），女84例（66.67%）；年龄＜60岁73例（57.94%），≥60岁53例（42.06%）；BMI＜22 kg/m251 例（40.48%），≥22 kg/m275例（59.52%）；动脉瘤部位：颈内动脉段69 例（54.76%），大脑中动脉段34例（26.98%），椎动脉段23 例（18.25%）；动脉瘤大小＜2.5 mm 43例（34.13%），≥2.5 mm 83 例（65.87%）；动脉瘤破裂59 例（46.83%），动脉瘤未破裂67 例（53.17%）；合并高血压41例（32.54%），糖尿病36例（28.57%），冠心病46例（36.51%）。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：①年龄≥18 岁；②术前经CTA 或DSA 检查确诊为颅内动脉瘤，且个数为1；③颅内动脉瘤的临床分级为小型（瘤体直径5 mm 内）；④患者及家属均同意行颅内动脉瘤支架辅助栓塞术；⑤无药物过敏史。（2）排除标准：①有出血倾向或凝血功能异常者；②严重心、肺、肾功能不全者；③合并严重其他部位动脉狭窄者；④认知障碍，神志不清者；⑤无法按期完成血栓弹力图检查者。

1.3 TEG 检测 入院时及术后24 h 采集外周静脉血5 mL，置于枸橼酸抗凝管以及肝素抗凝管内送血液检验科，2 h 内完成TEG 项目检测。血栓弹力图（美国Haemoscope公司，规格TEG 5000）按照TEG试验规定，分别用适量的高岭土、AA 与ADP 处理标本，再分别检测AA 抑制率、ADP 抑制率及血栓形成的最大振幅。

1.4 抗凝治疗 对动脉瘤尚未破裂患者术前予以阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）口服3 d；动脉瘤已破裂者术前2 h 予以阿司匹林联合氯吡格雷300 mg鼻饲。术后3 d内予以低分子肝素38 IU/kg的日剂量连续静滴12 h，3 d后停止，改成口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，规律服用6个月。

1.5 手术治疗 术前完善检查，完成备皮准备，进入手术室后全身麻醉、无菌导尿。仰卧位，通过Seldinger法从腹股沟韧带中点附近的股动脉穿刺，行DSA脑部血管造影，明确动脉瘤位置、仔细观察其大小和形态等。待全身肝素化后在微型导丝的辅助下将支架的导管慢慢移行到理想的位置，再放置支架。根据患者动脉瘤的不同特征，选择最合适的弹簧圈，并在最佳位置内释放弹簧圈进而栓塞动脉瘤。持续观察患者的生命体征，反复造影检查栓塞的情况，确认弹簧圈和血管支架安放成功后抽出导管，按压穿刺内口。记录手术中患者所使用的支架的个数。

1.6 随访 术后6 个月随访，复查TEG，通过DSA 检测患者有无血栓形成、术后脑梗死、短暂性脑缺血、支架内狭窄或闭塞。通过改良Rankin量表（mRS）对患者预后情况进行评价，分为6 个级别，mRS 评分为0、1、2 分为神经功能预后恢复良好，3、4、5、6 分提示预后不佳。该量表信度系数为0.96，效度系数为0.93。

1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t 检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，多组间采用单因素方差分析，利用Logistic回归分析术后并发症的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AA、ADP 抑制率、血栓形成的最大振幅改善情况 术后24 h内AA抑制率、ADP抑制率显著高于术前（P＜0.05）；血栓形成的最大振幅值显著低于术前（P＜0.05）。术后6 个月对患者进行随访，与术前、术后24 h 时相比，术后6个月AA抑制率、ADP抑制率显著升高（F=5.983，P=0.023；F=6.621，P=0.028），血栓形成的最大振幅值显著降低（F=7.100，P=0.013）。见表1。

表1 患者术前、术后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比较 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

表1 患者术前、术后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比较 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

观察指标AA抑制率/%ADP抑制率/%血栓形成的最大振幅/mm术前21.60±18.90 49.30±20.50 66.50±52.10术后24 h 53.90±33.30 69.30±25.00 50.80±34.60术后6个月70.00±25.20 80.00±26.20 35.20±25.20 F值5.983 6.621 7.100 P值0.023 0.028 0.013

2.2 DSA检查与血栓弹力图检查 患者术前右侧颈内动脉床突段动脉瘤与术后右侧颈内动脉床突段动脉瘤致密栓塞DSA 检查如图1所示。患者术后3 个月右侧颈内动脉床突段动脉瘤致密栓塞DSA复查见图2，血栓弹力图检查见图3。

图1 右侧颈内动脉床突段动脉瘤介入治疗前后DSA检查Figure 1 DSA examination of the right internal carotid artery aneurysm before and after surgery

图2 术后3个月后复查DSA示右侧颈内动脉床突段动脉瘤致密栓塞Figure 2 Reexamination of DSA 3 months after operation showed that aense embolization of aneurysm in the clinoid process of the right internal carotid artery

图3 血栓弹力图检查Figure 3 Thromboelastic map examination

2.3 手术情况、并发症及mRS 评分 术后患者使用的支架数量、术后栓塞程度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。围手术期及随访期间出现相关并发症6 例（4.76%）：随访期间发生短暂性缺血2例，支架内狭窄或闭塞2例，脑梗死2 例。术后随访时mRS 评分0～2 分118例，3～6 分8 例，术后预后良好率达93.33%。见表2。

表2 本组患者手术情况及并发症 ［n（%）］Table 2 Surgical status and its complications ［n（%）］

2.4 术后并发症的影响因素 采用Logistic

回归分析患者术后并发症的影响因素，发现血栓形成的最大振幅（OR=1.214，95% CI：1.001～1.312）与术后并发症的发生密切相关。见表3。

表3 Logistic回归分析患者术后并发症的影响因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of postoperative complications

3 讨论

颅内动脉瘤是颅内动脉部分区域异常膨大，血管壁压力更大，一旦破裂血液会积聚于蛛网膜下腔，患者残疾或死亡风险增加。随着医疗技术的改进，脑血管介入手术被广泛应用，与直接开颅手术相比，其具有创伤小、术后恢复时间短、并发症少等的优点，因此支架辅助栓塞的颅内血管介入治疗常用于治疗动脉瘤［5］。但支架内血栓形成是支架辅助栓塞的主要并发症，患者术后全身性的高凝状态或弹簧圈移位是引发上述并发症的主要因素［6］。为降低支架内血栓形成发生率，术后予以全身性肝素化和规律的抗凝药物口服尤为重要。临床上经典的抗血小板凝集方案是阿司匹林与氯吡格雷双重用药。阿司匹林可以通过抑制机体内环氧化酶［7］的合成降低血栓素类分子的水平，从而抑制血小板聚集；氯吡格雷可以对血小板受体产生不可逆的影响［8］，抑制其与ADP结合，从而达到与阿司匹林协同抗凝作用。但患者对两种药物的敏感度不同，部分患者可能会出现缺血或出血情况。近年来，TEG在介入手术治疗颅内动脉瘤后的应用越来越广泛。研究表明，与普通的血液检查相比，TEG 能够更加全面、精准、快速反映出患者凝血因子或血小板聚集功能与机体凝血功能［9］。

本研究通过TEG 对患者AA 抑制率及ADP抑制率进行检测，当AA抑制率＞50%时，说明阿司匹林抗凝有效；ADP 抑制率＞30%时，说明氯吡格雷有效。本研究TEG 检测发现术前、术后24 h、术后6 个月ADP 抑制率均明显高于AA 抑制率（P＜0.05），提示氯吡格雷治疗效果更优。与术前比较，术后两者的抑制率均明显改善（P＜0.05），提示通过介入手术置入弹簧圈或支架后予以抗凝，患者体内的凝血功能有所改善。研究［10］报道，患者规律用药可维持体内凝血稳定，后期血栓形成或消化道出血等不良事件发生率均会显著降低，与本研究结果一致。关于凝血指标检查方法，以往临床主要通过抽取静脉血检查凝血，其主要劣势在于无法体现凝血的全部过程，且该检查结果对肝素类抗凝药物［11］较敏感，造成检查结果波动较大，导致精准性下降。与以往凝血检查方法比较，TEG 更具有一定优势，TEG 可用于动态检测患者体内凝血因子类、纤维蛋白原类以及血小板等多种血液成分的相对含量，还能够在体外模拟体内的凝血物质溶解过程，且肝素类药物对TEG 检测过程无任何影响［12］，更加准确、稳定、迅速反映患者体内凝血功能状况，临床能够及时获取患者凝血功能情况，再根据凝血情况判断抗凝药物的疗效并制定更加适合个体的用药方案。本研究Logistic回归分析显示，血栓形成的最大振幅与术后并发症的发生密切相关。研究［13-14］显示，当血栓形成的最大振幅上升时，患者2 a内发生血栓的风险增加，提示最大振幅能够成为TEG 检测患者术后不良事件发生风险的一个有效指标［15-17］。

使用支架植入术治疗IAs具有微侵袭、恢复快的特点［18-20］。随着介入治疗广泛应用于各种颅内动脉瘤，而支架内血栓与出血后体内血液的高凝状态作为支架辅助IAs 栓塞主要并发症，一旦出现，患者的生命安全将受到巨大威胁［21］。TEG 被认为是传统凝血功能检查方法的补充，能够有效监测颅内小动脉瘤患者术后抗凝药物疗效及对患者术后并发症的预测有极大价值，IAs 患者进行支架植入术被认为是防治血栓过程的重要手段之一，得到诸多神经外科医生的认同［22-25］。TEG 还能有效降低术后梗死事件发生率［26-29］，并为支架植入术IAs患者的术后防护提供依据。术后血栓［30-32］是IAs 患者进行支架植入术后的常见并发症之一，既往研究报道术后血栓等相关并发症的发生率为3.7%～21.0%。本研究126 例患者中6 例（4.76%）发生血栓相关性并发症，与相关研究结果一致。

本次研究对象为南阳市中心医院手术住院患者，医护人员与动脉瘤手术患者配合良好，无依从性差、不规律服药的问题，但本研究样本量相对较小，检查TEG的次数不多，可能会使结果产生一定程度的偏倚，期待后续研究扩大样本量，增加TEG的检查次数，进一步提高研究结果的准确性。