国家谈判药品落地南京的实践与思考

刁仁昌，卢旻，陈翀，陈晨，丁雪清

（南京市医疗保障局，江苏 南京 210019）

“将更多救急救命的好药纳入医保”，是党中央、国务院深入推动的惠民利民重大决策。国家谈判药品（以下简称国谈药）落地，事关广大参保患者切身利益和人民群众健康福祉。近年来，南京市将国谈药落地作为一项重要工作，加强政策引导，充分借助南京医用耗材（药品）阳光监管平台，智能监控，多措并举，推动党和国家的好政策“飞入寻常百姓家”。

1 基本情况

1.1 2019年国谈药落地情况

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》中的国谈药总数为118种。通过南京医用耗材（药品）阳光监管平台监测118种国谈药在南京的采购和使用情况显示，其中108种有采购记录，占比91.5%；2020年采购金额同比平均增长67.7%，最高增长2 202.8%。

从药品使用金额可见，有采购记录的108种国谈药使用9.4亿元，同比增长61.3%；使用金额增加的有88种，占比81.5%。从国谈药使用人次可见，2020年有132万人次使用，同比增长1倍，惠及更多参保群众。从医药机构使用可见，108种国谈药中，进入100家以上医院/药房的有8种，进入50 ~ 100家医院/药房的有12种，进入10 ~ 50家医院/药房的有59种。从医保基金使用可见，国谈药涉及医保基金支出7.5亿元，同比增长59.6%，平均报销比例达到80%。部分国谈药落地情况如表1、2、3所示。

表1 部分国谈药落地南京情况（使用金额）Table 1 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total amount of money)

1.2 2020年国谈药落地情况

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》中的国谈药总数为221种。通过南京医用耗材（药品）阳光监管平台监测国谈药在南京的采购和使用情况可见，截至2021年3月，221种国谈药已使用的有167种，占比75.6%；已使用41.5万人次，医保基金支出1.2亿元，使用人次和医保基金支出同比增长5倍。谈判调入96种独家药品，平均降价50.6%。

表2 部分国谈药落地南京情况（使用人次）Table 2 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total number of users)

表3 部分国谈药落地南京情况（使用医院/药房数）Table 3 Current situation of some national negotiated drugs in Nanjing (total number of hospitals/pharmacies)

国家医保局首次将常规乙类药品中占用医保基金较多的14种药品单独进行谈判，平均降价43.5%；其中，丁苯酞软胶囊和丁苯酞氯化钠注射液分别降价55.6%和51.3%。2021年2月，这二者使用4.4万盒（支）、金额834万元，2021年3月使用4.5万盒（支）、金额359万元，使用量环比增加2.2%，金额环比减少56.9%，极大提高了医保基金使用效益。

2021年3月，96种新入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》的国谈药在医院使用的有54种，占56.3%；其中西药使用43种，占西药总数（66种）的65.2%，中成药使用11种，占中成药总数（30种）的36.7%。总体来看，西药使用情况好于中成药。

2020年国谈药中的14种抗肿瘤创新药，2021年3月已经进院并使用的有10种，占比71.4%，使用情况如表4所示。

表4 2021年3月国谈药进院使用情况（抗肿瘤创新药）Table 4 Use of the national negotiated drugs in hospitals in March 2021 (innovative anti-tumor drugs)

从月度使用情况可见，2020年国谈药使用总体呈现上升态势（见图1）。受国庆长假和年度限额使用影响，2020年10月和2021年1月使用人次下降，主要集中在慢性病用药上。

图1 2020年1月—2021年3月国谈药月度使用情况Figure 1 Monthly use of the national negotiated drugs from January 2020 to March 2021

2 主要做法

2.1 提前做好药品目录调整工作

一是药品梳理比对。南京市根据国家印发的新版药品目录和江苏省医保局相关执行文件，对新进目录的96种国谈药进行梳理和比对，包括7种罕见病药品、8种儿童用药、17种抗肿瘤用药、6种“两病”（高血压、糖尿病）用药、13种国家一类新药等，邀请临床专家对相关药品的临床有效性和药物经济性进行分析，拟定药品目录调整方案。

二是目录信息维护。南京市执行江苏省统一的药品目录数据库。2021年2月20日，江苏省2020年版药品目录数据库公示版发布后，按照江苏省标准库西药、中成药、医院制剂和中药饮片分类，南京市对照62个标准字段，对医保药品中心库内9.6万条数据进行逐项比对，确定了目录项目新增、调整、修改、药品价格、医保支付标准、门特针对性用药等8大类19项具体任务，涉及数据调整10余万条。

三是支付范围调整。国谈药目录中很多药品有限定支付范围，符合限定支付范围的情况下，医保按照相关规定进行支付。对于有限定支付范围的药品，南京市在医保系统内增设自费编码，实行医保编码、自费编码双码管理。累计增加、调整药品支付范围185个，涉及2 245个药品品种，保障临床用药和药品目录的有效衔接。

2.2 落实相关药品待遇保障政策

一是落实抗肿瘤药品门诊特定项目待遇。为保障参保人用药需求，减轻参保人用药负担，南京市在新版药品目录落地前梳理新增的抗肿瘤药品，将其纳入职工医保门诊特定项目和城乡居民门诊大病的恶性肿瘤门诊“针对性药物治疗”待遇，与药品目录执行文件同时发布，同步落实门诊特定项目待遇。

二是落实门诊专项药品待遇。对于药品价格较高、参保人负担重的药品，按照临床必需、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长、适合门诊治疗的原则，经专家咨询论证，纳入门诊专项药品保障范围。一个年度内，参保人按规定在门诊发生的门诊专项药品费用，个人先行自付后，由职工医保支付75%或居民医保支付65%。2020年，南京市将治疗肺动脉高压、视网膜黄斑变性、骨髓纤维化、类风湿性关节炎以及部分罕见病用药等28种药品纳入门诊专项药品保障范围。

三是做好纳入江苏省特药范围的抗癌靶向药的落地工作。江苏省特药是指江苏省内已统一纳入特药管理的药品；经国家医保谈判纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的抗癌靶向药，同一通用名通过质量和疗效一致性评价的仿制药（含生物类似药），按规定程序纳入特药用药管理范围的[1]。2020年和2021年，南京市分别将纳入江苏省特药范围的盐酸安罗替尼、贝伐珠单抗和替雷利珠单抗等39个国家谈判抗癌药开通零售药店购药通道，满足患有相关重大疾病参保人多渠道购药的需求。此外，为满足参保人对于注射剂的需求，南京市对于江苏省特药范围内的药品同步开放注射剂双通道。

2.3 做好国谈药进医疗机构工作

一是落实医疗机构主体责任。南京市对医疗机构落实国谈药落地使用主体责任进行督查，要求建立进院审批绿色通道，将国谈药纳入常规采购目录，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、门诊次均费用等为由影响国谈药配备和使用。对患者急需的国谈药，督促医疗机构开通临采通道，确保“有需必采、应采尽采”，保障患者用药需求。

二是加强考核和协议管理。在国家相关要求出台之前，南京市印发《南京市2020年度定点医药机构考评工作细则》，率先对定点医疗机构合理配备、使用目录内药品包括国谈药的情况进行考核，将医疗机构合理配备使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》内药品的情况纳入协议内容。

三是运用阳光监管平台督促落实。南京市运用南京医用耗材（药品）阳光监管平台对国谈药落地使用情况进行监测，将30多家三级医院和部分二级医院的采购和使用情况进行公示。医疗机构负责人通过手机端查看公示，掌握本机构国谈药采购使用的情况。阳光监管平台将有关投诉以工单形式发送给医疗机构，督促其做好整改工作。

3 存在问题

3.1 国谈药进医院难的问题

根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）规定[2]，虽然目前已经不再考核药占比，但药品使用量和金额会影响其他绩效考核指标，如门诊和住院次均药品费用增幅、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数和金额数占比等，进而影响医院采购和使用国谈药的积极性。

以基本药物采购品种和金额数考核举例。从表5可见，3家三级医院的基本药物采购金额数占比均不达标，品种数仅南京鼓楼医院达标。

表5 2020年1—9月南京部分三级医院基本药物采购情况Table 5 Essential drugs procurement in some tertiary hospitals in Nanjing from January to September, 2020

国谈药大部分都不是基本药物品种，而且价格较高。配备和使用国谈药，会加大考核指标中的药品品种数量和金额，而基本药物品种和金额不增加，使原来达标的可能变成不达标、原来不达标的情况更差，因此医疗机构配备、使用国谈药的动力不强。

3.2 零售药店享受医保待遇存在困难问题

虽然少部分抗癌药品和门慢药品开通双通道后，药店可以保障患者需求，但国谈药中大部分药品依然要通过医院渠道才能享受医保待遇。在医院不能充分保障国谈药的时候，很多患者不得不前往药店购药，尤其是一些病情相对稳定、需要长期服药的患者。这些患者只能自费在药店购买药品，却无法享受医保待遇，从而引发一些社会矛盾。

3.3 罕见病和部分高值药品的待遇政策问题

国家在2019年和2020年药品目录调整中纳入了不少价格较高的国谈药，包括7种罕见病药品。因为罕见病药品使用人数少，医院进药后有可能成为“僵尸药”，同时药品价格较高，参保患者负担仍然较重，也会影响相关药品的使用。以治疗肺动脉高压的药品波生坦为例，125 mg剂量的每片53元，每日须服用2片，年医疗费用38 690元；门诊专项药品待遇报销23 214元，患者仍需自付15 476元。

4 思考建议

通过以上研究可以看出国谈药落地目前还存在一定的困难，对于打通“最后一公里”，本研究有如下思考和建议。

4.1 设计药品虚拟库存方案

为解决医疗机构不想进药、不能进药的困难，可设计药品虚拟库存方案，整合目前特药、带量采购药品、国谈药、创新药、紧缺药、罕见病药等供应保障政策，具体流程如图2所示。

图2 药品虚拟库存方案具体流程图Figure 2 Specific flow chart of virtual drug inventory scheme

4.2 开通国谈药采购使用双通道

因为种种考核指标的原因，医疗机构采购使用国谈药的积极性不高。为保障患者享受医保政策红利，可开通国谈药零售药店采购使用通道，并且对开通国谈药双通道的药品探索同步享受医保待遇的政策。在医院不能充分供药时，通过零售药店采购保供，满足患者临床用药需求，减轻患者心理负担和经济负担。

4.3 统筹基金单列结算国谈药

因药品品种和金额占比纳入医院绩效指标，而国谈药价格较高，占用总额比例大，故会压缩诊疗项目的占比，导致医院收益下降，影响医院采购国谈药的动力。对此，可根据医保基金承受能力，探索开展国谈药使用的基金测算与数据分析，形成国谈药单列结算草案。经与财政部门沟通协调或经上级批准后，实现单列结算国谈药不占医院总额。

4.4 增加药品药事费

药品零加成政策的执行很大程度上改变了医院进药用药的行为，某种程度上导致医院不愿采购使用国谈药，认为采购使用国谈药不仅不能盈利，反而会产生亏损。药品零加成政策出台有其历史背景和原因，随着经济社会的发展和变化，可统筹考虑药品零加成政策对当前医院的正面和负面影响，研究出台增加药品药事费等相关方案，弥补医院亏损，推动国谈药落地。

4.5 在罕见病药品方面建立多层次用药保障体系

解决罕见病患者的用药保障问题是实践“健康中国”战略的应有之义，也是全面建立中国特色医疗保障制度过程中不容忽视的重要问题。在医保支付方面，可以建立政府主导的罕见病用药多方共付机制，构建“政府引导、多方参与、第三方非营利性组织独立运行的孤儿药保障创新模式”[3]。另外，从医保公平性出发，各统筹地区应基于基金承受能力、经济发展、医疗消费等现状，合理安排预算，建立罕见病药品医保准入体系，设立罕见病药品绿色通道，提高患者用药可及性，尽量规避疾病治疗带来的经济风险[4]，保障罕见病患者的合理权益。