Shone 综合征患儿手术治疗的早期结果分析

章良，李慕子，刘小希，李叶丹，孙海宁，王强，李守军，闫军

Shone 综合征是一种在左心系统多水平梗阻的先天性心脏病，最早于1963 年由Shone 等[1]提出。完全型或典型Shone 综合征包括二尖瓣瓣上隔膜、降落伞型二尖瓣、主动脉瓣下隔膜和主动脉缩窄4 种先天性心脏畸形。但目前临床上多将同时存在左心室流入道和流出道梗阻的患者诊断为Shone综合征，也称为不完全型或非典型Shone 综合征[2]。Shone 综合征在临床上很少见，完全型的就更罕见。即使在Shone 最早报道的8 例患者中，也只有2 例是完全型。既往有一些国外文献报道过Shone 综合征的手术治疗结果[2-7]，但总体例数并不多，而国内的文献则更为鲜见。本研究旨在总结我院近20 年收治的Shone 综合征患儿的资料，分析手术治疗效果和早期随访结果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析于2002 年1 月至2019 年12 月在中国医学科学院阜外医院行手术治疗的77 例Shone 综合征患儿。纳入标准：患儿≤18 岁；超声心动图和手术诊断为Shone 综合征。Shone 综合征的定义为先天二尖瓣狭窄合并以下至少一种先天性左心室流出道梗阻，包括主动脉瓣下、主动脉瓣或主动脉瓣上狭窄，主动脉弓发育不良，主动脉缩窄。先天性二尖瓣狭窄主要包括典型先天性二尖瓣狭窄（TCMS）[8]、二尖瓣瓣上隔膜、降落伞型二尖瓣、双孔二尖瓣、二尖瓣发育不良。排除标准：风湿性心脏瓣膜病；肥厚型梗阻性心肌病；左心室发育不良无法行双心室矫治；合并其他需要手术处理的复杂先天性心脏病，如完全型房室间隔缺损等。对于本研究所纳入患儿，详细分析在院临床资料，并进行门诊和（或）电话随访。

1.2 手术方法

除少部分患儿经左后外侧切口行主动脉缩窄矫治外，其他患儿均采用胸骨正中切口，在全麻低温体外循环下完成手术。常规升主动脉和上下腔静脉插管，建立体外循环，经右心房和房间隔切口暴露二尖瓣，经升主动脉切口暴露左心室流出道和主动脉瓣。典型的二尖瓣瓣上隔膜突出于瓣环上，但也可以和二尖瓣瓣叶联系紧密，尤其是前瓣叶，甚至直接长在前瓣叶上。剥离过程中应分清层次，避免对自体瓣叶造成严重损伤，尽可能完整切除瓣上隔膜。典型先天性二尖瓣狭窄的梗阻部位多位于瓣下，应充分游离、松解腱索和乳头肌，并切开粘连的瓣叶交界。部分腱索缩短，乳头肌直接和瓣叶相连的病例，也需要切开乳头肌。对于降落伞型二尖瓣，一般需要劈开优势乳头肌，切开瓣叶交界并充分游离融合的瓣下腱索。主动脉瓣下隔膜多表现为主动脉瓣叶下方环形附着的纤维环，但有时也可与主动脉瓣叶粘连。部分患者表现为主动脉瓣下隧道样纤维肌肉狭窄，需要切除部分室间隔肌肉以疏通左心室流出道。狭窄的主动脉瓣多表现为二瓣化，儿童尤其是婴幼儿患者的成形手段有限，可切开增厚粘连的瓣叶交界。瓣上狭窄一般位于主动脉窦管交界处，可纵行切开窦管交界，使用自体心包外衬涤纶片进行加宽。

主动脉缩窄和主动脉弓发育不良的处理方法需要考虑多方面因素，如畸形形态、范围，患者年龄、体型等。对于年龄≤6 岁的患儿或婴幼儿，可使用胸骨正中切口。对于缩窄范围局限的患儿，可以在切除缩窄后直接行主动脉弓和降主动脉的端-端吻合。若直接吻合张力较大，则可以在前下壁使用补片加宽吻合口。如果同时合并主动脉弓发育不良，可纵行切开主动脉弓，使用补片加宽。其中，对于部分近端无法阻断的患儿，可使用深低温停循环+选择性脑灌注的方式，完成主动脉缩窄矫治和（或）主动脉弓成形。年龄和体型较大的患儿，正中切口往往显露困难，需要考虑使用左后外侧切口。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26 软件进行统计学分析。对所有数据进行正态性检验，符合正态分布的定量资料以均数±标准差表示，偏态分布的定量资料以中位数（P25，P75）表示，分类资料以计数和百分比表示；配对的偏态分布定量资料间的比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。生存分析使用Kaplan-Meier 法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 77 例患儿临床基线资料和解剖畸形特征（表1）

表1 77 例患儿临床基线资料和解剖畸形特征[例(%)]

共77 例Shone 综合征患儿，年龄3.3（0.8，5.3）岁，体重13.0（8.5，18.0）kg。男性46 例（59.7%），女性31 例（40.3%）。完全型Shone 综合征仅2 例（2.6%）。最常见的左心室流入道畸形是二尖瓣瓣上隔膜，共61 例（79.2%）。最常见的流出道梗阻是主动脉缩窄，有42 例（54.5%），还有7 例患儿既往单纯因主动脉缩窄行外科手术或介入治疗。有主动脉瓣二瓣化35 例（45.5%）。合并畸形中动脉导管未闭36 例（46.8%）。

2.2 手术和围术期结果（表2）

表2 77 例患儿手术方式和围术期情况[例(%)]

体外循环时间103.0（86.0，126.0)min，主动脉阻断时间68.0（48.0，85.0）min。1 例分期手术，其余均为一期完成。左心室流入道最多的手术操作是二尖瓣瓣上隔膜切除，共60 例（77.9%）。有1 例典型先天性二尖瓣狭窄的患儿在第一次二尖瓣术后3 d 出现二尖瓣重度关闭不全，再次行二尖瓣置换术，置换19 mm Medtronic 机械瓣。左心室流出道最多的操作是主动脉缩窄矫治，有18 例端-端吻合，17 例补片加宽，还有1 例人工血管置换和1 例升主动脉-双髂动脉旁路移植术。其中有26 例行深低温停循环，平均时间（23.46±7.53）min。术后机械通气时间9.0（5.0，19.3）h，重症监护病房停留时间2.0（1.0，4.0）d。1 例患儿因呼吸道病毒感染导致呼吸衰竭而死亡。主要并发症包括心包开窗1 例，二次开胸1 例，延迟关胸1 例，因Ⅲ度房室阻滞安装永久起搏器1 例。血流动力学方面，与术前相比，患儿术后早期超声心动图测量的左心室流入道平均压差、左心室流出道峰值压差和主动脉弓部峰值压差较术前均明显降低，差异均有统计学意义（P均=0.00），详见表3。

表3 77 例患儿术前和术后压差对比[mmHg，中位数（P25，P75）]

2.3 随访结果

随访76 例患儿，中位随访时间21.50（6.75，76.75）个月。本组患儿大部分为近年来诊治，随访时间呈明显偏态分布，故虽然患儿总体跨度时间长，平均随访时间达到50 个月，但中位随访时间相对较短。随访期间无死亡。有5 例（6.5%）再次手术，均包含二尖瓣瓣上隔膜复发切除，有2 例有主动脉瓣下隔膜复发切除，有1 例有新发主动脉瓣下隔膜。隔膜复发是远期再手术的最主要原因。生存分析显示5 年免除再手术生存率为89.8%（图1）。在随访中发现，除再手术的患儿外，还有部分患儿存在不同程度的左心室各水平狭窄。有23 例左心室流入道平均压差≥5 mmHg，其中3 例≥10 mmHg；有6 例左心室流出道峰值压差≥20 mmHg；有9 例主动脉弓峰值压差≥25 mmHg。

图1 Kaplan-Meier 生存曲线分析

3 讨论

Shone 综合征通常指多发、多水平的左心室梗阻。其病因和发病机制尚不明确，有报道认为是在胎儿时期，左心室流入道血流减少，导致左心室多发畸形[9]。因为临床不多见，Shone 综合征并没有引起足够的重视。在临床上，很多的先天性多发左心室梗阻被当作多个孤立的心脏畸形来看待，这可能导致严重的误诊、漏诊，进而影响治疗时机和方式的选择。Shone 综合征的临床表现多样，其治疗也很具有挑战性。本研究是一个单中心的近20 年回顾性病例系列研究，结果显示不同Shone 综合征患儿在年龄、症状、解剖畸形等方面可以差异很大。多种手术方式被用于畸形矫治，手术治疗的早期效果良好，梗阻明显减轻，仅有1 例死亡（1.3%），术后并发症少，但出现瓣膜功能障碍和（或）梗阻的概率并不低，部分患儿需要再次手术干预。

Shone 综合征的手术方法十分多样，主要包括左心室流入道、流出道和主动脉缩窄的处理。术前诊断和术中探查异常重要，再根据患儿的年龄、解剖特征、病变程度等不同选择不同的手术策略。二尖瓣瓣上隔膜在术前超声容易漏诊[10]。部分隔膜不只在二尖瓣瓣环上，而且和瓣叶紧密粘连，尤其是前瓣叶上，因而有研究认为应该称其为“二尖瓣瓣内隔膜”[11]。术中应尽可能切除隔膜，以恢复瓣叶的活动度。因为先天性二尖瓣狭窄的梗阻部位多位于瓣下，所以二尖瓣瓣下结构的处理十分重要，包括乳头肌的游离和切开，腱索的松解和穿孔等，但这些方法缺乏定式，往往依赖术者的经验和术中食道超声心动图的判断，必要时需要多次阻断进行修复。原则就是要尽可能的恢复二尖瓣瓣器各部分的活动度，但同时也应该避免为了完全解除梗阻而过度修复二尖瓣，导致严重的二尖瓣关闭不全而被迫行二尖瓣置换。婴幼儿或儿童期行二尖瓣置换多使用机械瓣，但术后并发症多，远期效果差。本研究中有1 例患儿就因为术后早期出现二尖瓣重度关闭不全，而不得不在术后第3 d行二尖瓣机械瓣置换术。对于部分合并二尖瓣关闭不全的患儿，有时还需要使用二尖瓣瓣环成形的方法[12]。主动脉缩窄矫治多使用端-端吻合或自体心包补片加宽，这两种方式孰优孰劣目前尚无定论。我们认为还是应该根据患者实际情况决定，在年龄小的患儿使用端-端吻合可以避免自体移植物，而对于年龄大或合并主动脉弓发育不良的患儿，为避免吻合口张力过大，同时矫治弓发育不良，应该使用补片进行加宽。主动脉瓣下隔膜要尽可能完整切除，但有部分患儿主动脉瓣下是隧道样狭窄，需要行左心室流出道疏通，切除部分纤维肌性组织。有病例报道，主动脉瓣重度狭窄的患儿可使用Ross-Konno 手术[13]。本研究中，有1 例使用Ross 手术，1 例使用Konno 手术。

文献报道显示，Shone 综合征患儿手术治疗的早期死亡率并不低，且不同中心差别很大。早年报道的死亡率有11%～27%[2-4]，最近的报道也达到17.5%[7]。本研究早期仅有1 例患儿因病毒性肺部感染死亡，死亡率要明显低于国外文献报道，且早期并发症很少。一方面可能是因为不同中心使用的Shone 综合征的诊断标准不完全一致，且不同患儿的病情严重程度差别较大，另一方面也可能是因为本研究中患儿就诊和手术时的平均年龄相对更大，存在一定程度的“自然选择”，所以死亡率更低，术后早期并发症更少，手术早期效果良好。

在随访中，Shone 综合征患儿的总体生存情况良好。Nicholson 等[14]报道显示10 年免除心脏移植的生存率可以达到86%。本研究中，无随访死亡病例，显示了良好的早期生存率。但Shone 综合征患儿手术后的远期再干预率高。Perrier 等[7]的报道显示，术后1 年、10 年和15 年的再干预率分别可达到38%、68%和85%。在本组病例的随访中，有5例患儿需再次行手术治疗，5 年免除再手术率要优于国外报道，但不能忽视的是，还有很多患儿仍存在不同程度的左心室各水平梗阻。结合国外报道的情况，这些患儿的梗阻远期很可能逐渐加重，需要再干预治疗，因而密切的随诊十分重要。本组5 例再干预的患儿均有二尖瓣瓣上隔膜复发，是最常见的再手术原因。有文献显示Shone 综合征是先天性二尖瓣狭窄术后远期死亡和再干预的危险因素[15]。二尖瓣瓣上隔膜复发的原因目前并不明确。有文献认为，二尖瓣隔膜继发于二尖瓣和瓣下的血流动力学紊乱[7]。结合这个观点我们认为，先天性二尖瓣狭窄术后压差虽然能显著下降，但解剖畸形往往无法完全矫治，会残余梗阻和一定程度的血流动力学紊乱，从而导致隔膜的复发。但并非所有先天性狭窄的二尖瓣都合并隔膜，因而隔膜的复发也不能除外先天性遗传因素的作用。

总之，Shone 综合征的临床表现多样，需要使用多种手术方式进行治疗。手术早期效果良好，但中远期仍需要密切随访。

局限性：本研究纳入病例数有限，随访时间不长，且为单中心回顾性分析，入选病例可能存在较大的偏倚，影响统计结果和结论的有效性和外推性。未来需要大样本、前瞻性的研究，并进行长期的临床随访。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突