经鼻烟壶区远端桡动脉入路在冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗中的效果和安全性分析

王欢欢，刘丹，郭继东，王磊，张强，奴尔巴哈提·黑沙，韩艺辉，王喜萍，张博，袁晋青，高立建

与股动脉入路相比，经桡动脉入路（TRA）行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）更有利[1]。其优势包括减少与入路部位相关的并发症，提高患者早期行走的舒适度，并降低ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率。因此，最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南建议将其作为冠状动脉造影和PCI的标准方法[2]。最近有研究提出由远端桡动脉入路（dTRA），有望进一步减少出血并发症的发生率并提高患者舒适度[3]。但是，桡骨远端的尺寸较小，远端桡动脉管腔直径偏小,穿刺难度大，目前我国有关经由dTRA 行PCI 的研究较少。因此，本研究旨在探讨在中国人群中经由dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的疗效以及安全性。

1 资料与方法

研究对象：连续纳入自2020 年1 月至6 月于石河子市人民医院心内科行经鼻烟壶区dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的患者120 例。

穿刺及止血方法：术前触摸患者鼻烟壶区，选择鼻烟壶区远端桡动脉搏动较为明显的部位行远端桡动脉穿刺。“解剖学鼻烟壶区”是指拇长展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形的一个凹陷区，在鼻烟壶区可触摸远端桡动脉搏动。术中嘱患者首先把拇指握于掌心内，暴露穿刺部位（图1A），使鼻烟壶区变平坦，有助于触摸到动脉搏动，利于穿刺。置管成功后（图1B），拔除鞘管，应用纱布垫片以及弹力绷带加压包扎（图1C），护士在2 h 后检查压迫部位是否止血，如果未发现出血或血肿，则适当松解弹力绷带，4～6 h 后解除加压包扎。 若穿刺部位出血或轻度血肿肿胀时，再保持按压30～60 min。

图1 穿刺及止血方法

血管超声检查：患者在术前、术后3 天和术后1 个月行桡动脉和远端桡动脉血管超声检查，评估患者的桡动脉和远端桡动脉的血流、管腔直径和管腔面积，观察桡动脉和远端桡动脉的闭塞率。

统计学方法：统计分析采用SPSS 22.0 统计软件进行。计量资料描述为均数±标准差（±s），应用配对t检验；计数资料以比例（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120 例患者的基线资料（表1）

表1 120 例患者的基线资料[例(%)]

120 例患者中，82 例（68.3%）为男性,平均年龄为 （63.7±10.9）岁，所有患者术前均口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物，其中21 例（17.5%）患者应用比伐卢定抗凝。

2.2 介入治疗结果

介入治疗资料（表2）：在120 例患者中，117 例患者行右侧dTRA，1 例行左侧dTRA，2 例患者行双侧dTRA；其中因穿刺失败（5 例）及导丝上行困难（7 例）而改为桡动脉穿刺的患者共12 例，108 例患者成功经dTRA 行冠状动脉造影和PCI；远端桡动脉穿刺成功率为95.8%（115/120），置管成功率为90%（108/120）。对导丝上行困难考虑与血管走行及早期经验不足有关，根据血管走行对穿刺导丝塑形（图2）进行改进，提高穿刺成功率，上述由5 位熟练完成经桡动脉造影及介入治疗的术者进行操作。

表2 120 例患者介入治疗资料[例（%）]

图2 根据血管走行对穿刺导丝塑形

经由dTRA 的介入治疗资料（表3）：在108 例成功dTRA 置管的患者中，105 例患者行右侧dTRA，1例行左侧dTRA，2 例患者行双侧dTRA，穿刺部位（包括左侧或右侧）的选择由操作者自行决定。平均穿刺次数为（1.4±0.6）次，平均穿刺时间为（1.58±1.10）min（表2），40 例（37.0%，40/108）行PCI。所有经由dTRA 行PCI 的患者均应用6 F 鞘管完成操作，平均PCI 时间为（17.44±35.67）min（表3）。

表3 108 例患者经由dTRA 的介入治疗资料[例（%）]

2.3 经由dTRA 介入治疗出血并发症情况

在108 例患者中，术后仅有1 例71 岁男性老年患者穿刺部位少量出血，该患者经由右侧dTRA 穿刺，应用6 F 鞘管，介入术中应用比伐卢定抗凝，于右冠状动脉置入两枚支架，延长加压2 h 后无继续出血，顺利撤除绷带。其余患者均无穿刺部位出血，亦无皮下血肿、手指麻木等并发症。

2.4 经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（表4）

在108 例患者中，有61 例患者在术前、术后3 d及术后1 个月行桡动脉以及远端桡动脉血管超声检查，均由同一位医师完成。血管管腔直径以及面积变化见表4。所有患者未发现有远端桡动脉闭塞发生，仅1 例患者发生桡动脉闭塞，桡动脉闭塞发生率为1.6%（1/61）。该患者为70 岁女性，术前血管超声检测桡动脉管腔面积2.31 mm2,经右侧dTRA 应用6 F TERUMO 鞘管行PCI，于冠状动脉左回旋支置入支架1 枚，术后3 d 该患者桡动脉管腔面积2.61 mm2,术后1 个月血管超声提示右侧桡动脉闭塞，远端桡动脉管腔面积2.09 mm2，考虑应用的鞘管较长，且患者血管偏细，鞘管经过桡动脉时可能对局部组织造成损伤所致。

表4 61 例患者经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（±s）

表4 61 例患者经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（±s）

注：dTRA: 远端桡动脉入路

时间 桡动脉管腔直径（mm） 远端桡动脉管腔直径（mm） P 值术前 2.88±0.45 2.50±0.39 ＜0.001术后3 d 2.92±0.41 2.63±0.37 ＜0.001术后1 个月 2.77±0.46 2.38±0.45 ＜0.001时间 桡动脉管腔面积（mm2） 远端桡动脉管腔面积（mm2） P 值术前 6.78±2.52 5.05±1.61 0.008术后3 d 7.02±2.14 5.77±1.87 0.003术后1 个月 6.29±2.08 4.58±2.24 ＜0.001

3 讨论

本研究为单中心、观察性研究，旨在分析中国人群中，经由dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的安全性以及疗效分析。结果显示, dTRA 具有较高的成功率，行冠状动脉造影及PCI 安全、有效，术后止血时间缩短，出血相关并发症较少，桡动脉闭塞率低。

TRA 途径仍是目前PCI 的首选途径,但是存在桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛、血肿后穿刺困难等缺点。近年，国内外小规模开展了一种新的介入路径——dTRA，这是从人的大拇指根部附近的桡动脉分支血管穿刺的介入技术，也叫鼻烟壶穿刺[4]。该途径具有定位方便,能更好地保证近端桡动脉开放,术后易止血,可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路,对近端桡动脉损伤少[5-6]。本研究中，经由dTRA 穿刺后仅1 例患者术后少量出血，且无皮下血肿等并发症发生，出血相关并发症发生率极低。

常规桡动脉穿刺中未解决的问题之一是桡动脉闭塞。据报道，急性桡动脉闭塞的发生率在1%～10%[7-8]。此外，连续使用同一桡动脉在第二次穿刺插管失败率分别为3.5%（男性）和7.9%（女性）[9]。 而dTRA 技术可以保持前臂桡动脉的完整性，并保留它以备将来插管之用。在dTRA 中，穿刺点位于向近端供应浅掌弓的分支和向远端的短骨膜动脉之间。因此，即使在穿刺部位闭塞后，也可以保持通过浅手掌弓的顺流，这降低了前臂桡动脉中逆行血栓形成的风险[3]。Kaledin 等[10]对656 例发生前臂桡动脉闭塞患者进行分析，经由dTRA 途径发生桡动脉闭塞率为1.5%。在本研究中，仅1 例患者发生桡动脉闭塞，发生率为1.6%，与国外报道相似，并且无患者发生远端桡动脉闭塞，这可能得益于“鼻烟壶区”的解剖结构。鼻烟壶区是一个由两个腱（长伸肌和短伸肌）束缚的中空空间，远端桡动脉较浅，底面平台压迫，轻轻压迫即可止血。同时，行左侧dTRA，患者可将左手放置于腹部，患者和临床医师的舒适度都可以得到改善，术后即便未拆除包扎，也不影响患者右手的正常活动。

但是，远端桡动脉管腔直径偏小,穿刺难度大，学习曲线长，不利于使用大型号（7 F 以上）的导管手术，但随着国产薄壁鞘（6.5 F 鞘可容纳7 F 指引导管）的出现，使远端桡动脉完成闭塞病变、左主干分叉病变、旋磨、反转成角分叉病变介入治疗均成为可能。本研究术前、术后患者血管超声提示，远端桡动脉较前臂桡动脉血管管径更细，管腔面积更小，因此，对于动脉搏动欠佳者，可以在血管超声引导下穿刺[4]，本研究中后期应用血管超声评估dTRA 直径，可以明显提高穿刺和置管成功率，这样可以避免多次穿刺尝试，提高穿刺成功率，以降低血肿的形成以及桡动脉闭塞的风险。

局限性：本研究存在以下局限性，（1）本研究为单中心观察性研究，且样本量较小；（2）缺少常规桡动脉穿刺组进行对照分析；（3）随访时间较短。由于缺乏大规模临床研究,鼻烟壶区dTRA 行冠状动脉造影和PCI 目前还处于尝试阶段而非常规技术,与常规桡动脉穿刺相比，仍有待进一步大规模临床研究验证其优劣。

总之，远端桡动脉穿刺具有较高的成功率，行冠状动脉造影和PCI 安全、有效，术后出血相关并发症发生率低，桡动脉闭塞发生率低。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突