急性心肌梗死后冠状动脉微循环障碍对患者住院期间主要不良心血管事件的影响

王岚，马玉良，王伟民，朱天刚，靳文英，赵红，曹成富，张前，王静，姜柏林

尽管当前急性心肌梗死的药物治疗及介入治疗已取得长足发展，但我国急性心肌梗死的发病率及死亡率仍处于逐年上升的趋势[1]。除了及时恢复心外膜冠状动脉血流及冠心病二级预防外，冠状动脉微循环状态近年来得到越来越多的关注。有研究显示，即使成功并及时开通急性心肌梗死罪犯血管，冠状动脉微循环灌注仍有很大可能受到影响[2]，急性心肌梗死成功经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠状动脉微循环障碍（CMD）的发生率高达60%～89%[3-4]，且与急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）直接PCI 后1 年内主要不良心血管事件（MACE）强相关[5]，因此急性心肌梗死后出现CMD，无论从罹患人群数量抑或对预后的远期不良影响均需得到重视并深入研究。

急性心肌梗死住院期间往往为并发症高发阶段，这一阶段对患者的管理很大程度决定了治疗的成败，因此本文旨在应用心肌声学造影（MCE）的方法，探讨急性心肌梗死后CMD 对患者住院期间MACE 的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2015 年11 月至2021 年7 月北京大学人民医院心内监护室因急性心肌梗死入院，并于住院期间完成MCE 的住院患者162 例。纳入标准：（1） ≥18 岁；（2） 已签署MCE 知情同意书。排除标准：对声学造影剂过敏或过敏体质，或拒绝签署知情同意书者。根据MCE 结果分为冠状动脉微循环障碍组（CMD 组）及微循环功能正常组（对照组）。

1.2 研究方法

心肌梗死定义：急性心肌梗死诊断标准参照2018 年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）工作组心肌梗死通用定义第4 版[6]。

CMD 定义：在超声心动图下，根据美国超声协会（ASE）推荐的左心室17 节段划分心肌[7]，运用半定量法计算灌注缺损节段及积分，声学造影剂4 s内恢复充盈为1 分，4～10 s 为2 分，大于10 s 为3 分，各节段加权得出心肌灌注评分，1 分为冠状动脉微循环灌注正常，＞1 分为CMD。

MACE 定义：包括急性左心衰竭、恶性心律失常（心室颤动或持续性室性心动过速）、机械并发症、再发心肌梗死、脑卒中及死亡。

心肌声学造影：采用GE VividE95 超声诊断仪，探头M5Sc，探头发射频率2.5～3.5 MHz。患者左侧卧位，连接心电监护电极以确定心动周期时相。图像清晰稳定后保存3 个连续心动周期动态图像，采用EchoPAC PC versions BT201 软件分析。所有参数测量均根据欧美国际指南标准进行[7]，常规二维超声图像测量各腔室内径、Simpson 双平面法测量左心室射血分数（LVEF）。左心室声学造影采用六氟化硫微泡（意大利Bracco 公司），用5 ml 生理盐水制成悬浊液，经外周静脉以1 ml/min 的速度缓慢匀速推注2～5 ml 造影剂（具体用量依左心室心腔和心肌显影情况而定），每次注射造影剂后随即尾注5 ml 生理盐水。左心室造影（LVO）模式下观察心腔充盈及室壁运动情况，MCE 模式下观察心肌灌注情况，在持续输注造影剂同时，闪烁“Flash”高机械指数爆破微泡，观察心肌微泡的再灌注。采集“Flash”之前至少一个心动周期和“Flash”之后连续15 个心动周期图像。造影结束后保持静脉通道30 min，观察患者有无不良反应。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。应用二元Logistic 回归分析住院期间MACE 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料及血运重建相关资料比较（表1）

表1 两组患者一般临床资料及血运重建相关资料比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料及血运重建相关资料比较（±s）

注：CMD：冠状动脉微循环障碍；BNP：B 型利钠肽；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；TnI：肌钙蛋白I；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；*:以中位数（P25，P75）表示

项目 对照组 (n=62) CMD 组 (n=100) P 值女性[例 (%)] 13 (21.0) 23 (23.0) 0.762年龄 (岁) 61±11 59±14 0.426体重指数 (kg/m2) 25.4±3.0 25.1±3.8 0.639吸烟[例 (%)] 37 (59.7) 59 (59.0) 0.932合并疾病[例 (%)]高血压 42 (67.7) 58 (58.0) 0.215糖尿病 29 (46.8) 35 (35.0) 0.136慢性肾脏病 12 (19.4) 11 (11.0) 0.139实验室检查白细胞计数 (×109/L)* 6.9 (7.4,11.8) 8.9 (7.1,11.8) 0.720血红蛋白 (g/L) 139±18 140±20 0.823血小板计数 (×109/L)* 222 (166,270) 227 (185,270) 0.302糖化血红蛋白 (%)* 6.3 (5.8,7.9) 6.2 (5.7,7.6) 0.179 D-二聚体 (ng/ml)* 100 (58,202) 112 (59,220) 0.359 C 反应蛋白 (mg/L)* 2.8 (0.5,12.6) 8.1 (0.6,26.6) 0.068 BNP (ng/L)* 190 (57,459) 268 (91,671) 0.006 LDL-C (mmol/L)* 2.64 (2.16,3.36) 2.64 (2.10,3.36) 0.720 TG (mmol/L)* 1.39 (0.99,1.85) 1.40 (0.99,1.96) 0.674血肌酐 (μmol/L)* 82 (66,106) 80 (64,99) 0.215 STEMI[例 (%)] 44 (71.0) 79 (79.0) 0.245 Killip 心功能分级[例 (%)] 0.017Ⅰ级 55 (88.7) 67 (67.0)Ⅱ级 5 (8.1) 25 (25.0)Ⅲ级 0 (0.0) 2 (2.0)Ⅳ级 2 (3.2) 6 (6.0)TnI 峰值 (ng/ml)* 16.1 (3.7,56.1) 27.8 (5.6,80.0) 0.008血管再通 (PCI 或溶栓成功)时间 (h)* 12.4 (3.7,95.3) 7.7 (3.5,89.1) 0.488 PCI[例 (%)] 55 (88.7) 85 (85.0) 0.503溶栓[例 (%)] 11 (17.7) 19 (19.0) 0.841罪犯血管[例 (%)] ＜0.001左前降支 26 (41.9) 67 (67.0)左回旋支 5 (8.1) 10 (10.0)右冠状动脉 29 (46.8) 16 (16.0)术中慢血流/无复流[例 (%)] 8 (12.9) 18 (18.0) 0.362

162 例 患 者 中，MCE 证 实 有CMD 者100 例，CMD 发生率为61.7%。与对照组相比，CMD 组患者B型利钠肽（BNP）水平更高[268（91，671）ng/L vs. 190（57，459） ng/L，P=0.006]，Killip 心功能分级更差（P=0.017）。CMD 组患者肌钙蛋白Ⅰ（TnI）峰值更高[27.8（5.6，80.0）ng/ml vs. 16.1（3.7，56.1）ng/ml ，P=0.008），罪犯血管组间差异亦有统计学意义（P＜0.001）。

2.2 两组患者超声心动图及MCE 资料比较（表2）

表2 两组患者超声心动图及MCE 资料比较

两组患者左心室舒张末期内径（LVEDd）均在正常范围，平均LVEF 在50% 以上，但CMD 组显著低于对照组（P＜0.001），整体长轴应变（GLS）均有所下降，但CMD 组GLS 降低更为显著。另外，与对照组相比，CMD 组患者节段性室壁运动异常（RWMA）发生率更高（P＜0.001）且室壁运动评分（WMSI）更差（P＜0.001），室壁瘤发生率更高（P=0.005），两组患者左心室血栓形成的发生率差异无统计学意义。

2.3 两组患者住院期间MACE 发生情况及特级护理比较（表3）

表3 患者住院期间MACE 及特级护理情况[例（%）]

CMD 组患者总MACE 发生率为23.0%，显著高于对照组8.1%（P=0.015）。CMD 组患者急性左心衰竭的发生率明显高于对照组（17.0% vs. 4.8%，P=0.022）。CMD 组患者有3 例发生机械并发症：其中1 例为二尖瓣腱索断裂，1 例为室间隔穿孔，1 例为急性心脏游离壁破裂；3 例患者住院期间发生缺血性脑卒中；4 例患者死亡：其中2 例死因为合并机械并发症、循环衰竭，1 例为急性心脏游离壁破裂，1 例死因为心力衰竭。对照组患者机械并发症、脑卒中的发生率均为0、死亡率为0，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。CMD 组接受特级护理的患者占18.0%，显著高于对照组（6.5%），差异有统计学意义（P=0.037）。

2.4 Logistic 回归分析CMD 对 MACE 的影响（表4）

表4 Logistic 回归分析CMD 对MACE 的影响

两组患者TnI 峰值和罪犯血管分布存在差异，我们进一步校正TnI 峰值及罪犯血管对MACE 的影响，以去除梗死面积及左前降支病变对结果的影响，发现校正上述混杂因素后，CMD 是住院期间发生总MACE 和急性左心衰竭发作的危险因素。

3 讨论

急性心肌梗死是冠心病中最凶险的一类疾病，STEMI 的院内死亡率可达5%～6%，且可能存在急性心力衰竭、心律失常、机械并发症、再发心肌梗死等多重急性期并发症的风险[8]，因此急性期院内管理对于急性心肌梗死的预后和转归有至关重要的作用。近年来，冠状动脉微循环这一领域愈发引起人们重视，越来越多的证据证明CMD 在有心血管危险因素的患者中普遍存在，并且与不良事件风险增加相关[9-10]。因此我们收集了162 例急性心肌梗死患者，结果发现61.7%的患者存在CMD，提示急性心肌梗死后CMD 的发生率较高，罹患人群数量庞大，是一个需要密切关注的群体。

本研究发现，从临床表现角度分析，CMD 组患者Killip 分级显著差于对照组（P=0.017），BNP 水平显著高于对照组[268（91，671）ng/L vs. 190（57，459）ng/L，P=0.006]，结果一致提示急性心肌梗死后CMD 的患者具有更差的临床心功能不全表现。超声心动图及MCE 结果亦提示，尽管两组患者LVEF差异无统计学意义，但无论从室壁运动角度（RWMA或WMSI）、左心收缩功能角度（LVEF 及GLS）以及左心室重构角度（室壁瘤比例），CMD 组患者显著差于对照组。上述结果从影像学角度进一步支持急性心肌梗死后CMD 对左心结构及功能的不良影响。既往大量研究显示，CMD 可导致左心室重构[11-12]，我们的研究亦支持这一结论，而且提示CMD 所致的左心收缩功能不全及左心室重构从急性心肌梗死急性期便已开始。

我们观察了急性心肌梗死后CMD 的患者住院期间的MACE 事件，结果发现，急性左心衰竭为急性心肌梗死患者住院期间发生率较高的MACE。CMD 组患者总MACE（包括急性左心衰竭、恶性心律失常、机械并发症、再发心肌梗死、脑卒中及死亡）的发生率显著高于对照组，特别是急性左心衰竭发作明显升高。梗死面积大小和罪犯血管（如左前降支病变）对心功能存在影响，本研究中两组患者基线TnI 峰值水平和罪犯血管分布情况存在差异，但应用统计学方法校征上述混杂因素后发现，CMD 组患者总MACE 和急性左心衰竭事件发生率仍显著增高（总MACE 和急性左心衰竭OR 值分别为3.644 和5.205，P均＜0.05）。既往研究已揭示，CMD 是心力衰竭的独立预测因子[3，9，11-12]。但我们的结果发现CMD 在急性心肌梗死急性期便可导致包括心力衰竭在内的不良临床事件。MACE 的增加体现了急性心肌梗死的不良预后，因此及早识别急性心肌梗死后发生CMD 的患者，对其加强监护及管理对于患者近期及远期预后至关重要。我们还发现其他致死性急性心肌梗死并发症（包括心脏破裂在内的机械并发症）均见于CMD 组，而对照组为0；且CMD 组患者死亡4 例（3 例机械并发症，1 例心力衰竭），缺血性脑卒中3 例，而后两者MACE 在对照组中亦未出现，提示急性心肌梗死后CMD 的发生令患者急性期病情更加凶险复杂，而上述MACE 组间差异无统计学意义，分析原因可能与出现MACE 的人数过少有关，急性心肌梗死后CMD 的不良后果不容忽视，仍需扩大样本量进一步研究。已证实CMD 与急性心肌梗死后的死亡有关[9，13]，其与急性心肌梗死患者住院期间死亡的关系尚需扩大样本量进一步研究。

急性心肌梗死后CMD 的发生率为61.7%。发生CMD 的患者在急性心肌梗死急性期心功能及室壁运动更差，更易出现心室重构。同时总MACE 事件发生率更高，特别是急性左心衰竭，特级护理的比例更高。急性心肌梗死后CMD 在住院期间即可发生更多的MACE，特别是急性左心衰竭，亟待加强关注及管理。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突