术前高尿酸血症对冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤发生的影响

侯杰，樊国亮，王正清，刘志刚

心脏手术相关急性肾损伤（AKI）是术后常见的并发症，发生率在1%～40%[1]，而AKI 的发生与术后死亡率增加等不良预后有关[2]。冠状动脉旁路移植术（CABG）是急性冠状动脉综合征和严重弥漫性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者最重要的治疗手段之一[3]，尿酸可诱发肾小管间质炎性反应及氧化应激反应，导致肾小管上皮损伤，故有研究证明高尿酸血症是慢性肾病发生、发展的独立危险因素之一[4]。徐丹青等[5]研究发现术后血尿酸升高与AKI 发生相关，不过对于术前高尿酸血症对单纯CABG 后AKI 发生的影响鲜见诸于报道。本研究通过对1 446 例行单纯CABG 患者围术期及术后30 d 随访的临床资料分析，以探讨术前高尿酸血症对CABG 后AKI 发生的影响，为临床提供预测因素及干预靶点。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集2013 年3 月至2016 年6 月于泰达国际心血管病医院择期行单纯CABG 的1 446 例患者的临床资料，术前均行冠状动脉造影确诊并均有CABG 适应证，参照文献[6-7] 收集患者临床资料及随访数据。排除标准为：（1）患者合并有恶性肿瘤或血液系统疾病；（2）同期行瓣膜置换术、先天性心脏病手术、心脏肿瘤切除、心房颤动射频导管消融术、永久起搏器植入术、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）意外急诊手术、主动脉瘤及其他大血管外科手术；（3）资料不全者。

麻醉与手术方法：术中采用气管插管，呼吸机辅助呼吸，全麻肌松、镇静，维持采用静吸复合麻醉方式。术式分为体外循环下 CABG（on-pump CABG）和非体外循环 CABG（off-pump CABG）。（1）on-pump CABG：胸骨正中切口入路，经升主动脉及右心房插管建立体外循环，阻断主动脉，顺行灌注4℃含血高钾停跳液，显露狭窄冠状动脉，做旁路与靶血管端侧吻合，待远端吻合完毕开放主动脉。（2）off-pump CABG：常规干备体外循环，取自体左乳内动脉、桡动脉和大隐静脉作为桥血管。肝素化后切开心包，应用胸骨牵开器和心脏固定器显露固定冠状动脉，用冠状动脉分流栓进行局部止血，狭窄严重的血管先吻合，远端吻合口顺序为：左前降支、后降支、钝缘支、中间支等。常规先行左乳内动脉和左前降支吻合，然后行大隐静脉与其他靶血管吻合。充分显露吻合口部位以减少对血压的影响。远端和近端均采用滑线连续缝合，检查无出血后放置引流管，逐层关胸。

AKI 诊断：参照2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准[8]，[（最高血肌酐（Scr）-基础Scr）]/基础Scr ＞1/2，或者尿量＜0.5 ml/h，持续6 h，即为AKI；其中术前末次血清Scr 为基础Scr 值。CABG 后AKI 为术后7 d 内发生的AKI[9]，并根据AKI 发生情况将患者分为AKI 组和非AKI 组。高尿酸血症定义[10]为：血尿酸在男性＞420 μmol/L，在女性＞360 μmol/L。

统计学方法：采用SPSS 22.0 数据包进行统计分析，计量资料采用Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验，正态分布的连续性变量用均数±标准差表示，两组间的比较采用两独立样本均数的t检验，非正态分布的连续性变量采用中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，采用Pearson 卡方检验或Fisher 精确概率法进行两组间的比较；术后AKI 发生的危险因素先行单因素分析，将单因素中有统计学差异的变量，采用逐步二分类Logistic 回归分析方法进行多因素分析，确定影响单纯CABG 后AKI 发生的相关因素。

2 结果

2.1 影响CABG 后AKI 发生的单因素分析（表1）

表1 影响CABG 后AKI 发生的单因素分析（±s）

表1 影响CABG 后AKI 发生的单因素分析（±s）

注：CABG：冠状动脉旁路移植术；ICU：重症监护病房；AKI：急性肾损伤。吸烟：定义为术前每日至少吸烟10 支，烟龄长于10 年

项目 非AKI 组 (n=1 314) AKI 组 (n=132) P 值年龄 (岁) 61.87±7.92 63.96±7.89 0.004≥70 岁[例 (%)] 220 (16.7) 34 (25.8) 0.009男性[例 (%)] 968 (73.7) 89 (67.4) 0.123吸烟[例 (%)] 731 (55.6) 70 (53.0) 0.567体重指数 (kg/m2) 25.97±3.34 25.43±3.33 0.079体重指数＞28 kg/m2[例 (%)] 951 (72.4) 89 (67.4) 0.228合并症[例 (%)]高血压 890 (67.7) 100 (75.7) 0.059糖尿病 471 (35.8) 55 (41.7) 0.185脑卒中史 119 (9.1) 23 (17.4) 0.002术前检查左心室舒张末期内径 (mm) 49.08±5.06 50.37±6.21 0.022左心室射血分数 (%) 58.99±7.32 58.29±8.52 0.206左心室射血分数＜30%[例 (%)] 13 (0.9) 5 (3.8) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 69.62±15.12 70.73±26.57 0.462血红蛋白 (g/L) 138.17±15.45 133.00±19.89 0.004总胆红素 (μmol/L) 12.81±5.85 13.01±6.43 0.717血清白蛋白 (g/L) 39.67±5.30 39.39±4.75 0.555空腹血糖 (mmol/L) 6.25±1.99 6.77±3.67 0.108血尿酸 (μmol/L) 331.85±88.26 380.09±114.94 0.000高尿酸血症[例 (%)] 242 (18.4) 37 (28.0) 0.008术中桥血管数 (支) 3.59±1.00 3.66±1.06 0.462应用体外循环[例 (%)] 993 (75.6) 116 (87.9) 0.001体外循环时间 (min) 112.36±46.69 172.97±72.84 0.000体外循环＞2 h[例 (%)] 365 (36.8) 72 (62.1) 0.000主动脉阻断时间 (min) 83.38±43.11 109.19±60.68 0.000术后呼吸机应用时间 (h) 16.65±28.67 85.27±47.78 0.000呼吸机应用时间＞36 h[例 (%)] 95 (7.2) 56 (42.4) 0.000肺部感染[例 (%)] 19 (1.4) 31 (23.5) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 74.16±18.93 162.17±105.58 0.000 ICU 住院时间 (h) 46.97±25.37 107.54±57.30 0.000使用血液制品＞2 000 ml[例 (%)] 93 (7.1) 35 (26.5) 0.000应用辅助器械[例 (%)] 40 (3.0) 30 (22.7) 0.000二次转入ICU[例 (%)] 14 (1.1) 8 (6.1) 0.000二次气管插管[例 (%)] 9 (0.7) 16 (12.1) 0.000二次开胸[例 (%)] 37 (2.8) 22 (16.7) 0.000 30 d 内全因死亡[例 (%)] 4 (0.3) 25 (18.9) 0.000

1 446 例患者中，男性1 057 例（73.10%），平均年龄（62.06±7.94）岁；采用浅低温体外循环1 109 例（76.69%），采用常温非体外循环337 例（23.31%）；279 例（19.29%）合并高尿酸血症，132 例（9.13%）术后发生AKI。与非AKI 组相比，AKI 组年龄更大、左心室舒张末期内径更大，脑卒中史比例、LVEF＜30%比例、血尿酸水平、使用血液制品＞2 000 ml 比例、二次气管插管比例、二次转入重症监护病房（ICU）、二次开胸比例、体外循环应用比例、术后肺部感染比例更高（P均＜0.05）。血红蛋白水平最低，体外循环时间、ICU 入住时间更长，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。术后随访30 d 时，AKI 组死亡率也明显高于非AKI 组（18.9% vs. 0.3%，P=0.000）。

2.2 CABG 后AKI 发生的二分类多元Logistic 回归分析（表2）

表2 CABG 后急性肾损伤危险因素Logistic 回归分析结果

术前高尿酸血症（OR=1.483，95%CI：0.936～2.320）、使用血液制品＞2 000 ml（OR=2.474，

95%CI：1.601～3.686）、呼吸机应用时间＞36 h（OR=5.187，95%CI：3.303～8.147）、辅助器械应用（OR=4.184，95%CI：2.309～7.581）均是CABG 术后AKI 发生的独立危险因素（P均＜0.05）。

3 讨论

心脏手术相关AKI 较常见，本研究对1 446 例单纯CABG 患者资料进行了回顾性队列研究，结果显示AKI 发生率为9.13%，多因素分析提示术前血尿酸水平与CABG 后AKI 发生密切相关。因CABG后AKI 发生预后不良且医疗负担重，故术前识别AKI 高风险患者并采取必要措施，较术后识别再采取措施意义大。

本研究发现术后发生AKI 的患者术前合并高尿酸血症比例明显高于非AKI 患者（28.0% vs. 18.4%，P=0.008）。校正性别、吸烟、体重指数、高血压、糖尿病、左心室射血分数、白蛋白、术前血肌酐、空腹血糖等因素后，高尿酸血症仍是导致AKI 发生的独立危险因素，增加48.3%的术后AKI 发生风险。因为尿酸主要是由肾脏排出体外，这就意味着肾功能不全发生后患者血尿酸水平必然升高，有研究表明高尿酸本身同样是肾功能损伤的潜在因素，过多的尿酸在酸性环境下容易在肾小管内形成尿酸盐结晶，从而在解剖学上对肾脏血管内皮造成损伤，引起入球小动脉平滑肌增生，升高肾小球内压，导致肾小球增生硬化[11-13]，也有研究发现高尿酸会引起氧化应激增加、血管平滑肌细胞增殖、促进血小板活化以及细胞因子如白细胞介素-1β 等促炎性物质释放增多，导致肾功能损伤。本研究提示,体外循环长于2 h，CABG 后发生AKI 比例高。考虑体外循环采用低温、血液稀释、低灌注压，长时间体外循环引起红细胞破坏，造成游离血红蛋白升高、小气栓、小血栓和炎性反应加重，尤其老年人肾脏组织代偿能力下降，会对肾小管等造成较大损伤，加重AKI[14]。

对于术前合并高尿酸血症拟行CABG 的患者，尤其是出现肾功能不全迹象时，应尽快与内分泌科及肾脏内科会诊评估肾功能，给予苯溴马隆或非布司他等促进尿酸排除药物，并监测血尿酸浓度。术后监测血肌酐浓度、尿量，尤其是液体出入量，强调早期及时应用肾脏替代治疗（CRRT），尤其是在严重并发症出现之前积极进行替代治疗，清除水分及代谢产物，改善患者肾脏功能，降低病死率[15-16]。笔者临床经验发现容量超负荷是大部分AKI 早期的首要表现，容量超负荷时，心室壁张力增加，心内膜下心肌缺血，心肌耗氧增加，氧债进一步加重，循环不稳定，严重者出现心脏术后低心排血量综合征；肺间质水肿，通气血流比例失调，引起血氧分压下降；左心功能的不全同样会引起或加重右心功能不全，导致体循环血液回流障碍，中心静脉压升高，引起肾脏淤血，肾脏灌注压下降，加重肾脏功能不全。当考虑容量过负荷时，立即给予呋塞米冲击试验，若试验阴性，联合多种类型利尿剂仍无效时，可诊断利尿剂抵抗。若此时尿量＜0.5 ml/（kg·h）已连续3～6 h，立即给予连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHF）模式的肾脏替代治疗，该模式模拟肾小管功能通过对流和弥散方式清除体内代谢产物，也可以同时进行血液超滤操作[17-18]。CVVHF模式较连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）流速低，对心脏外科早期血流动力学相对不稳定患者更为安全。

本研究通过对行单纯CABG 患者临床资料进行回顾性分析，得出术前高尿酸血症是CABG 后AKI发生的独立危险因素之一，术前高尿酸血症患者会增加48.3%的术后AKI 发生风险，与预后直接相关。实际中术前应高度重视高尿酸血症，并给予积极措施，或对减轻CABG 后AKI 发生有积极作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突