经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗可行性和安全性的Meta 分析

赵明明，薛月芹，王艳，王英芝，周纪星，赵蒙

传统桡动脉路径是目前行冠状动脉介入诊疗的首要路径。相比股动脉路径，桡动脉路径具有手术并发症少、患者可尽早下床活动、可降低心血管主要不良事件发生风险等优势[1]，但仍有较高的术后血肿、桡动脉痉挛、闭塞、穿孔等并发症发生率。患者一旦发生桡动脉闭塞，可能就会出现手部感觉异常，影响手的功能[2]，从而限制行动静脉瘘透析[3]、再次经桡动脉行冠状动脉介入等治疗。为减少上述并发症，临床已开始应用经远端桡动脉路径行冠脉介入诊疗。但目前关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗可行性和安全性的研究仍较少，且部分研究样本量偏小，结论仍存争议。本研究拟采用系统评价方法来评价现有研究，为经远端桡动脉路径行冠状动脉介入治疗的临床应用提供更为充分的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：临床对照研究；（2）研究对象：患者符合行冠状动脉造影和（或）冠状动脉支架置入术指征；（3）手术路径：观察组采用远端桡动脉路径，对照组采用传统桡动脉路径；（4）结局指标：手术穿刺成功率、穿刺时间、桡动脉痉挛发生率、术后血肿发生率、桡动脉闭塞发生率。排除标准：（1）自身对照研究；（2）基础实验研究；（3）全文无法获取或数据有误者；（4）护理方向研究、专家共识、综述、个案报道。

1.2 文献检索

检索Cochrane Library、Medline、万方数据库、维普数据库、中国知网，检索时间限定为自建库至2021 年1 月。英文检索词为“distal radial”、“anatomic snuffbox”、“conventional radial artery”、“traditional radial”、“classicl radial”、“coronary arteriography”、“percutaneous coronary intervention”；中文检索词为“远端桡动脉”、“鼻烟壶”、“鼻烟窝”、“传统桡动脉”、“经典桡动脉”、“冠状动脉介入”、“冠状动脉支架植入术”、“冠状动脉造影”。手动检索相关参考文献。

1.3 质量评价与资料提取

偏倚风险评估：本研究采用改良的Jadad 量表从随机序列的产生、随机化隐藏盲法、退出与失访4 个方面评估所纳临床随机对照研究的偏倚风险，评分1～3 分为低质量文献，评分4～7 分为高质量文献；采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS 量表）评价所纳队列研究的文献质量，评价结果大于5 分的研究为高质量研究。

提取资料：由3 名研究者独立阅读所纳文献全文后，提取研究的样本量、患者年龄、手术穿刺成功率、穿刺时间、手术并发症发生率等信息，另外2 名研究者独立核对数据。

1.4 统计学方法

本研究应用RevMan 5.4 软件进行Meta 分析。本研究结局指标手术穿刺成功率、桡动脉痉挛发生率、术后血肿发生率、桡动脉闭塞发生率均为分类资料，故以OR 为效应量，计算其95%CI。手术穿刺所用时间为计量资料，故以均数差（MD）为效应量，计算其95%CI。本研究通过计算I2值确定所纳研究间的异质性：I2≥50%，判断为有异质性，应用随机效应模式进行Meta 分析；I2＜50%，认为无异质性，应用固定效应模型进行Meta 分析。采用去除单项法进行敏感性分析；采用漏斗图检验是否存在发表性偏倚，检验水准取α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的概况

本研究共检索出714 篇相关文献，其中英文526 篇，中文188 篇，经剔出重复文献、动物实验、个案报道、综述等文献后，获得文献72 篇；通读全文后排除不符合纳入标准的文献后，最终获得20 篇文献，包括中文文献10 篇，英文文献10 篇；其中临床随机对照研究10 项，队列研究10 项，共纳入10 350 例患者。所纳20 项研究的基本情况见表1。

表1 20 项研究的基本情况

2.2 纳入研究的方法学质量评估结果（表1）

由2 名研究者根据改良的Jadad 量表，对本研究纳入的10 项临床随机对照研究分别从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访这四方面进行评分，结果显示：6 项研究总得分2 分，4 项研究总得分1 分，均为低质量研究。依据NOS 量表，从研究人群选择、组间可比性、结果测量三个方面评估本研究纳入的10 项队列研究，结果显示：10 项队列研究皆为8 分，均为高质量研究。

2.3 Meta 分析结果

手术穿刺成功率：20 项研究[4-23]报道了两种手术路径的穿刺成功率，各研究间有异质性（P＜0.01，I2=79%），采用随机效应模型进行Meta 分析。分析结果显示，远端桡动脉路径的穿刺成功率低于传统桡动脉路径，差异有统计学意义（OR=0.37，95%CI：0.19～0.71，P＜0.01），见图1。

图1 两种手术路径穿刺成功率的Meta 分析

手术穿刺所用时间：13 项研究[6-7,9,11-14,16-18,21-23]报道了两种手术路径的穿刺所用时间，各研究间存在异质性（P＜0.01，I2=97%），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，远端桡动脉路径所用穿刺时间长于传统桡动脉路径，差异有统计学意义（MD=52.12，95%CI：40.40～63.85，P＜0.01），见图2。

图2 两种手术路径穿刺所用时间的Meta 分析

桡动脉痉挛发生率：13 项研究[5-6,8-14,16,18,22-23]报道了两种手术路径的桡动脉痉挛发生率，各研究间无异质性（P=0.29，I2=16%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，两种手术路径在桡动脉痉挛发生风险方面的差异无统计学意义（OR=1.14，95%CI：0.80～1.60，P=0.47），见图3。

图3 两种手术路径桡动脉痉挛发生率的Meta 分析

术后血肿发生率：16 项研究[4-6,9-15,18-23]报道了两种手术路径术后血肿的发生率，各研究间无异质性（P=0.77，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，远端桡动脉路径的术后血肿发生风险低于传统桡动脉路径，差异有统计学 意 义（OR=0.64，95%CI：0.42～0.98，P=0.04），见图4。

图4 两种手术路径术后血肿发生率的Meta 分析

术后桡动脉闭塞发生率：15 项研究[4,6,9-15,18-23]报道了两种手术路径的桡动脉闭塞发生率，各研究间无异质性（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，远端动脉路径的桡动脉闭塞发生风险明显低于传统桡动脉路径，差异 有 统 计 学 意 义（OR=0.36，95%CI：0.25～0.51，P＜0.01），见图5。

图5 两种手术路径术后桡动脉闭塞发生率的Meta 分析

2.4 敏感性分析和发表偏倚风险分析结果

本研究采用去除单项法进行敏感性分析，结果显示，本研究结果稳定，但在术后血肿发生风险方面，去除刘玉文等[6]的研究后，两种手术路径间的差异无统计学意义（P=0.06）。去除任何一项研究对研究指标的异质性无明显影响。本研究采用漏斗图进行发表偏倚风险分析，结果显示，漏斗图不对称，提示存在发表偏倚风险。

3 讨论

远端桡动脉是桡动脉在手掌处的终末分支，最佳穿刺部位为鼻烟壶区，多项研究表明，此处穿刺成功率较高。Yu 等[24]的研究显示，远端桡动脉路径穿刺成功率约95.6%。Maskey 等[25]的研究纳入128 例患者，远端桡动脉路径均穿刺成功（100%）。但本研究结果显示，与传统桡动脉路径相比，远端桡动脉路径穿刺成功率较低，且穿刺时间较长，推测可能与远端桡动脉细小、扭曲、穿刺技术新，需要较长的学习曲线等因素有关。在穿刺前应用多普勒超声测量远端桡动脉直径，并依据直径大小选择穿刺路径可能是提高穿刺成功率的重要方法[26]。而女性桡动脉直径常小于男性[27]，因此性别也可能是临床选择穿刺路径、提高穿刺成功率的重要参考指标。

桡动脉闭塞是经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊疗的最常见并发症之一。高龄、糖尿病病史、置管时间过长等是导致桡动脉闭塞的重要危险因素[28]，其形成主要与内皮损伤、桡动脉痉挛、血栓形成等因素有关。手术过程中导致内皮受损，内皮细胞功能异常，引起血管平滑肌异常增殖、迁移，细胞外基质的异常沉积是导致桡动脉闭塞的主要原因[29]；内皮损伤可促进血栓形成，加重动脉闭塞，影响再次经桡动脉介入治疗。本研究结果显示，与传统桡动脉路径相比，远端桡动脉路径的桡动脉闭塞发生率较低。这与此前的一些研究结果一致。Maskey 等[25]观察128 例经远端桡动脉路径行冠状动脉介入治疗的患者发现，无一例患者出现桡动脉闭塞。而Mizuguchi 等[30]进行的一项日本多中心研究亦表明，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗时，无论是穿刺点处还是前壁，桡动脉闭塞的发生率均较低。

本研究结果显示，在减少术后血肿方面，远端桡动脉路径优于传统桡动脉路径。该结论与所纳入的Kaledin 等[19]、Lu 等[15]、Wang 等[22]、Koutouzis等[14]的研究结果一致。但敏感性分析发现，去除刘玉文等[6]的研究后，两种手术路径的差异无统计学意义。这提示，未来仍需高质量研究进一步验证两种手术路径在降低术后血肿发生风险方面的优劣。在桡动脉痉挛发生风险方面，远端桡动脉路径和传统桡动脉路径之间的差异无统计学意义。因此，尚不能认为经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗时桡动脉痉挛发生率高。

本研究存在以下局限性：（1）部分研究为非随机对照研究，质量偏低，漏斗图不对称，提示存在发表偏倚可能；（2）所纳入的研究少有比较两种手术途径的手术成功率、总手术时间，鲜有经远端桡动脉行冠状动脉钙化、成角等复杂病变介入诊疗的研究。

综上所述，本研究结果提示，远端桡动脉路径是可供临床选择的冠状动脉介入治疗路径，其桡动脉闭塞发生率较低。在临床工作中，若患者需多次行冠状动脉介入诊疗、双侧冠状动脉造影或需行动静脉血管造瘘等治疗，可考虑优先选择远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗[31]。由于远端桡动脉路径的穿刺成功率偏低，穿刺时间较长，故应由经验丰富的术者进行穿刺，术前行血管超声检查可能会提高穿刺成功率。由于本研究所纳入的部分研究质量一般，可能存在发表偏倚风险，且鲜有经远端桡动脉行复杂冠状动脉病变介入诊疗的研究，故尚需高质量的临床随机对照研究来进一步验证本研究结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突