1例由生化检测“吸样错误”报警提示发现的华氏巨球蛋白血症

吕献敏，王静燕，肖龙，姜黎花，陈铮铮(桐乡市第一人民医院检验科，浙江嘉兴 314500)

华氏巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia)是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，其特点是淋巴浆细胞浸润骨髓伴血清单克隆免疫球蛋白IgM增高[1]。华氏巨球蛋白血症发病率低，占血液系统恶性肿瘤2%左右，是临床相对罕见的一种疾病[2],其症状通常不明显且无特异性，临床上极易误诊或漏诊。在临床检测过程中，我们发现一患者血清在全自动生化分析仪上检测时屡报“吸样错误”，通过原因排查，最终确诊华氏巨球蛋白血症。本文梳理了从发现“吸样错误”报警，到怀疑华氏巨球蛋白血症，最终诊断为华氏巨球蛋白血症的过程，分析了“吸样错误”的原因，并提供了解决对策，供同行参考。

1 病历资料及诊治过程

患者，男，83岁，因头晕、乏力来本院门诊就诊。主诉：阵发性头晕、乏力3日余，头痛不明显，有恶心，无呕吐、腹泻，无发热。既往史：高血压、轻度脑梗死。个人史：无特殊。家族史：无特殊。体格检查：神清，心率90次/min，律齐，两肺未闻及干湿啰音，腹软，上腹部无压痛、反跳痛，左上肢肌力减退。基于脑梗史及头晕、恶心症状，患者就诊于神经内科，随即行血常规、血钾、肝肾功能等实验室检查。

在全自动生化分析仪上检测肝肾功能时提示标本“吸样错误”，取出标本肉眼观察未见凝块，随即用移液枪吸出300 μL血清重新上机检测，仪器仍报“吸样错误”，遂将标本置于37 ℃水浴箱30 min,再次离心后上机检测，仪器再次报“吸样错误”，于是采用肝素锂抗凝管重新采血，立即混匀离心后上机检测，结果仪器依然报“吸样错误”。至此，排除了血清中肉眼可见凝块和不可见小凝块导致的吸样错误后，基本确立了屡次报“吸样错误”为疾病导致的标本自身状态所致。因此，推测血液中存在大分子或黏稠度过高，影响了样本针的吸样。血清黏度主要取决于所含的蛋白质、脂类和糖类等，以蛋白质影响最大，本例血清未见脂浊，由于IgM相较于IgG分子量大、结构复杂，更易引起血清黏度升高，结合淋巴细胞占比60.1%，提示淋巴细胞、浆细胞恶心增生性疾病单克隆免疫球蛋白大量分泌的可能。为此，联想到以单克隆IgM大量分泌、升高为主要特点的华氏巨球蛋白血症，于是与临床沟通，建议完善相关检查以确认或者排查华氏巨球蛋白血症。

临床立即完善了血常规、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血沉、免疫球蛋白、血黏度、免疫表型及骨髓细胞学检查。血常规示白细胞计数为4.25×109/L，中性粒细胞占28.9%，淋巴细胞占60.1%，单核细胞占5.3%，红细胞计数为2.03×1012/L，血红蛋白为72 g/L，血小板计数为162×109/L，示正细胞正色素性贫血；生化及免疫球蛋白检测报“吸样错误”，对标本进行了4倍稀释降低血液黏稠度后，测得生化免疫结果见表1；血清蛋白电泳在γ区出现了M带；免疫固定电泳示IgM κ型，见图1；血沉结果为139 mm/h；免疫分型示B淋巴细胞标志(CD19、CD20、HLA-DR)阳性；骨髓细胞学检查结果示：骨髓可见淋巴细胞比例明显增高，淋巴细胞样浆细胞呈弥漫性增生。基于WHO颁布的对于华氏巨球蛋白血症诊断定义，即组织病理学确认的淋巴浆细胞/淋巴浆细胞瘤在骨髓中浸润和检测到的任何数量单克隆IgM[3]，结合骨髓病理学、免疫表型、临床表现及其他实验结果，在排除多发性骨髓瘤与其他淋巴瘤后，临床诊断为华氏巨球蛋白血症。

表1 患者生化免疫检测结果

图1 血清琼脂糖凝胶免疫固定电泳

2 讨论

临床检测过程中，全自动生化分析仪等大型仪器多因样本针吸不到样品而报“吸样错误”，主要见于：(1)采样针被纤维蛋白堵塞；(2)样本量过少；(3)采样管上的液面感应器失灵[4]。这些现象易发现也容易排除，本案例是由血黏度升高引起的“吸样错误”，较为少见。

血黏度主要取决于其所含的蛋白质、脂类和糖类等，其中以蛋白质的影响最大，而蛋白质的影响作用与其在血浆中的浓度、相对分子质量及分子结构呈正比[5]。华氏巨球蛋白血症分泌于血清中的大分子单克隆IgM，水平多在10～120 g/L，可占总蛋白的20%～70%，因此显著增高了血浆黏度。大量的异常IgM主要通过相互积聚和结合其他蛋白质增加血液黏滞度，但并不是所有巨球蛋白血症均存在高黏滞血症。研究表明，仅10%～30%的患者存在高黏滞血症[6]，这可能与华氏巨球蛋白血症患者IgM浓度高低不同及不同个体间红细胞、白细胞、血小板等内在因素及温度、性别、年龄等外在因素差异比较大有关。现代生化免疫分析仪样本针吸样量少，其吸样驱动力小，而血清作为牛顿流体，吸样量与血清黏度呈反比，当血清黏度足够大时，驱动力较小的样本针吸不到血清导致报“吸样错误”[7]。

另一方面，华氏巨球蛋白血症产生大量单克隆免疫球蛋白IgM，异常IgM可与Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等凝血因子相互作用[8]，同时大量异常IgM与凝血因子紧密接触，使凝血因子活性位点不能暴露，使其不容易被激活，从而导致血液凝血时间延长。华氏巨球蛋白血症患者血液由于大分子异常IgM作用及凝血因子活性受到抑制，室内温度条件下标本分离血清的时间延长，相对正常血液，离心分离效果较差，未充分分离的血清存在少许纤维蛋白原，容易引起吸样错误。而凝血因子在37 ℃活性最强，基于此，第1种方法可以将华氏巨球蛋白血症促凝血液置于37 ℃水浴箱温育半小时待血液充分凝固后离心再上机检测；第2种方法可以采用肝素抗凝管重采血液，肝素加强抗凝血酶Ⅲ活性，灭活丝氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成，能避开血液凝固的过程，可尽快分离标本用于检测；第3种方法可以采用将患者血清稀释成正常血清黏度时再检测，便可检测出结果。华氏巨球蛋白血症患者单克隆IgM浓度分布宽，高者可达100 g/L以上，低者可以低于10 g/L。一般来说IgM含量不是特别高的情况下，第1、2种方法处理即可解决吸样错误问题测得结果，在IgM含量较高的情况下，特别是大于80 g/L时，第1、2种方法效果往往欠佳，需要考虑采用第3种方法。本案例IgM 82.50 g/L，第1、2种方法均失效，采用2倍稀释同样报“吸样错误”，采用4倍稀释才得到检测结果。

综上所述，仪器屡报“吸样错误”，必须考虑到血黏度升高的可能，建议临床进行相关疾病的进一步检查。在检测工作中，应善于发现问题，透过现象看本质，尽可能挖掘检测结果间的关联与背后隐藏的信息，特别是在患者检测项目不齐全，就诊科室不对，接诊医生对其他学科认识不全面的情况下，更应完善与临床沟通的机制，向临床提供合理的提示与建议，以达到更好服务于临床与患者的目的，进而提升检验工作价值。