直径＜5 mm颅内动脉瘤破裂预后不良危险因素分析

郝以姝 周天梅

未破裂颅内动脉瘤（UIAs）在普通人群中较为常见，在全球成年人群中患病率约为3.2%［1］，而我国流行病学调查则显示发病率约为7%［2］。随着头颅CTA、MRA及DSA等医学影像技术的快速发展进步，小直径颅内动脉瘤（IAs）检出率增高，但偶然发现的UIAs是否需要处理、一旦破裂影响其预后的危险因素等问题目前均未形成统一定论，且小动脉瘤的大样本临床研究相对较少。本文旨在探讨直径＜5 mm的IAs破裂的危险因素及破裂所致蛛网膜下腔出血（SAH）患者预后不良的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月杭州市中医院102例经CTA或DSA检查确诊的直径＜5 mm颅内动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）经DSA或CTA确诊的直径＜5 mm的单发UIAs；（2）头颅CT诊断有SAH，并经DSA或CTA证实为直径＜5 mm的颅内责任动脉瘤（均为单发）。排除标准：（1）资料不全；（2）头颅CT诊断有SAH，但DSA阴性；（3）既往有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）史；（4）多发颅内动脉瘤；（5）既往有UIAs治疗史。其中未破裂组27例，男15例，女12例；年龄43～83岁，平均年龄（62.56±10.27）岁；破裂组75例，男29例，女46例；年龄18～84岁，平均年龄（59.15±11.81）岁。根据出院后28 d格拉斯哥预后量表（GOS）分级将破裂组分为预后不良组（I～III级）和预后良好组（IV～V级）。预后不良组29例，男14例，女15例；前循环动脉瘤18例，后循环动脉瘤11例；Hunt-Hess分级IV～V级15例，I～III级14例；行开颅动脉瘤夹闭手术3例，血管内介入治疗14例，保守治疗12例。预后良好组46例，男15例，女31例；前循环动脉瘤25例，后循环动脉瘤21例；Hunt-Hess分级 IV～V级2例，I～III级44例；行开颅动脉瘤夹闭手术7例，血管内介入治疗24例，保守治疗15例。

1.2 方法 分析未破裂组和破裂组患者的临床资料，包括一般情况（性别、年龄）、基础疾病（高血压病、糖尿病）、动脉瘤特征（部位、形态）。对破裂组患者预后良好和预后不良进行单因素分析，并对其预后不良的影响因素进行多因素分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示；计数或等级资料以n表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 破裂组与未破裂组患者一般资料比较 破裂组和未破裂组在糖尿病、动脉瘤部位及形态方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 破裂组与未破裂组患者的一般资料比较（n）

2.2 破裂颅内动脉瘤预后不良组和预后良好组资料比较 两组在Hunt-Hess分级方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 破裂组与未破裂组患者动脉瘤特征比较（n）

3 讨论

2010 年SONOBE等［3］对374例患者共448个直径＜5 mm的IAs进行平均41个月的随访，发现年龄＜50岁、高血压、多发动脉瘤及直径≥4 mm为破裂的独立预测因素；2013年GURESIR等［4］对直径＜7 mm的前循环小动脉瘤的研究发现类似结论，认为年龄＜50岁和高血压为破裂的独立危险因素。本资料结果显示，未破裂组和破裂组在高血压、年龄＜50岁方面差异无统计学意义。2015年UIAs管理指南中指出，和男性相比，女性患者的 IAs更易增大及破裂［5］。PALIWAL 等［6］与XU K等［7］在研究中均发现，女性为IAs破裂的独立预测因素。本资料中，破裂组女性患者（61.33%）比未破裂组（44.44%）高，但差异无统计学意义。性别对颅内动脉瘤破裂的影响可能与女性激素水平相关，绝经后女性雌激素水平下降，导致动脉管壁胶原蛋白含量减少，从而引起管壁弹性降低、脆性增加，IAs破裂出血风险升高［8］。

患者血糖水平对IAs破裂的影响目前尚有争议。CAN等［9］研究发现降糖药物使用与IAs破裂破裂呈负相关；而SCHLENK等［10］认为高血糖与IAs的破裂无明显相关性。本资料结果显示，与破裂组相比，未破裂组糖尿病患者比例显著增高，且差异有统计学意义。可能与破裂组患者平均年龄更小、糖尿病患病率低及糖尿病漏诊相关。仍需大量本随机对照研究进一步验证。日本未破裂脑动脉瘤研究（UCAS）显示，前交通、后交通动脉瘤破裂风险增高［11］。WIEBERS等［12］对1692例患者、2686个未破裂动脉瘤的随访研究发现，无蛛网膜下腔出血病史、直径＜7 mm的前循环动脉瘤无破裂，而后循环、后交通动脉瘤破裂风险达2.5%/年。而2013年日本札幌对直径＜5 mm的小动脉瘤研究则发现破裂与动脉瘤部位无关［13］。本资料结果显示，动脉瘤部位为破裂的危险因素，破裂组前、后交通动脉瘤比例显著增高，而未破裂组颈内动脉瘤比例更高，这与UCAS研究结论一致。形态不规则的IAs具有低壁切应力、高振荡切变指数的血流动力学特征，因而更易发生破裂［11］。本资料同样显示不规则形态动脉瘤为破裂的危险因素。

既往研究多表明，年龄≥60岁的aSAH患者病死率显著高于中青年［14］；合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的aSAH患者病死率明显升高［15］。本资料中，预后不良组和预后良好组在年龄、基础疾病方面差异无统计学意义，可能与样本量较少相关。动脉瘤Hunt-Hess分级对患者的神经系统症状、体征和意识状态等进行综合评估，分级越高，预后越差；WATANABE等［16］研究显示分级为III～V级的aSAH患者，预后良好率明显降低。本资料中，预后不良组Hunt-Hess分级IV～V级患者比例明显增高。

颅内小动脉瘤一般破裂风险较低、临床症状出现较少，然而一旦破裂导致的SAH具有较高的致死率和致残率，严重影响患者的生活质量。目前颅内小动脉瘤的主要治疗方式包括内科保守治疗、血管内介入治疗及开颅夹闭手术，后两种干预措施各有利弊。KOTOWSKI等［17］Meta分析显示，开颅夹闭动脉瘤的总体病死率为1.7%，致残率为5%，术后1年总体转归不良率为6.7%；但对动脉瘤的再生长可提供更长久的预防保护。而国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验（ISAT）则发现血管内弹簧圈治疗优于开颅夹闭治疗，围术期并发症发生率更低［18］；但手术受动脉瘤大小及形态的限制，同时有术后动脉瘤再生长、辐射暴露的风险。目前，对于治疗方式的选择尚无统一标准，需综合考虑患者年龄、动脉瘤部位及大小、瘤体形态等因素。

临床工作中偶然发现的无症状小直径UIAs，是否需处理预防其破裂，需全面评估患者年龄、基础疾病、动脉瘤部位及形态是否规则。而对于已发生破裂的IAs，也需全面评估动脉瘤形态、大小、部位等，以选择保守治疗、血管内介入治疗或开颅夹闭。