脑出血患者血清钙卫蛋白浓度检测的临床价值

魏雨雨 俞文华 杜权 杨定博 董晓巧*

脑出血（ICH）是一种常见的脑血管病，发病率低于脑梗死，但预后较差［1］。临床上，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和血肿量是衡量ICH严重程度和预测临床预后的两个重要参数［2］。炎症反应参与ICH后脑损伤的病理生理过程［3］。中性粒细胞是ICH后脑炎症反应和系统性炎症反应的重要细胞之一［3］。钙卫蛋白是一种主要来源于中性粒细胞和巨噬细胞的含钙抗菌蛋白，可作为急性炎性细胞活化的标志物［4］。最近研究提示，血清钙卫蛋白浓度与急性脑梗死严重度和临床预后密切相关，也可独立预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血和长期临床预后［5-8］。因此，血清钙卫蛋白可能是潜在的急性脑损伤标志物。本研究通过检测ICH患者血清钙卫蛋白浓度，从而揭示其与ICH严重度和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年8月杭州市第一人民医院收治的ICH患者121例（ICH组）。纳入标准：（1）发病至入院时间＜24 h；（2）入院前改良Rankin 量表（mRS）评分为0分；（3）保守治疗。排除标准：（1）最近1个月或现状感染；（2）脑肿瘤、烟雾病、脑动脉瘤、脑血管畸形和脑外伤等继发性脑出血；（3）合并有缺血性卒中、多发性硬化和脑肿瘤等神经系统疾病；（4）使用抗血小板或抗凝药物；（5）最近1个月手术；（6）合并其他系统严重疾病，如自身免疫性疾病、尿毒症、肝硬化、恶性肿瘤和慢性心肺疾病。男67例，女54例；年龄31～90岁，平均年龄（64.59±12.77）岁；吸烟40例，饮酒50例，高血压病73例，糖尿病17例；幕下出血18例，脑叶出血24例，脑室出血14例；卒中至入院时间0.50～24.0 h，中位数5.0（3.0，9.0）h；NIHSS评分0～22分，中位数8（3，15）分；血肿量1.00～64.80 mL，中位数12.88（5.00，27.52）mL；收缩期动脉压 105～231 mmHg，平均（160.87±25.51）mmHg；舒张期动脉压 66～149 mmHg，平均（92.17±20.13）mmHg。选择2018年1月到2019年1月杭州市第一人民医院健康体检人群100例为对照组。男52例，女48例；年龄32～87岁，平均年龄（60.97±14.24）岁。两组年龄和性别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本项目经杭州市第一人民医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法 在发病后2.0～28.0 h，采集患者肘静脉血2 mL放于无菌试管中，同法抽取对照组静脉血，3000 g离心15 min后，将血清立即放于-80℃冰箱中保存。对血样本进行分批检测，时隔3个月收集的血样本为一批。使用酶标免疫分析仪（美国伯乐公司），采用酶联免疫吸附试验法检测血清钙卫蛋白浓度（试剂盒购于中国上海酶联生物科技有限公司）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态性分布计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。采用Spearman相关性分析血清钙卫蛋白浓度与NIHSS评分和血肿体积的相关性。采用多因素Logistic回归分析血清钙卫浓度与ICH后90 d预后不良的关系，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价血清钙卫蛋白浓度对ICH后90 d预后不良的预测能力，计算曲线下面积（AUC）和95%CI；使用Logistic回归联合模型分析血清钙卫蛋白浓度、NIHSS评分和血肿量联合使用对ICH后90 d不良预后的预测作用。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICH患者血清钙卫蛋白浓度与出血严重程度和炎症反应的相关性 ICH患者血清钙卫浓度（5.22±2.33）μg/ mL比对照组（1.04±0.44）μg/mL升高（t=19.132，P＜0.01）。ICH患者血清钙卫蛋白浓度与NIHSS评分、血肿量和血清C-反应蛋白浓度存在相关性（r=0.622、0.598、0.631，P＜0.01）。

2.2 血清钙卫蛋白浓度与ICH预后的相关性 预后不良患者血清钙卫蛋白、血糖和血清C-反应蛋白浓度及NIHSS评分和血肿量高于预后良好患者（P＜0.05），见表1。多因素Logistic回归分析显示，血清钙卫蛋白浓度、NIHSS评分和血肿量是ICH后90 d不良预后的独立预测因素（P＜0.05），见表2。

表1 脑出血后90 d预后不良的单因素分析

表2 脑出血后90 d预后不良相关因素的多因素分析

2.3 血清钙卫蛋白浓度对脑出血后90 d不良预后的预测价值 血清钙卫蛋白浓度预测ICH患者90 d不良预后有较高的AUC（Z=6.401，P＜0.001），且使用最大Youden值（0.526），确定血清钙卫蛋白浓度＞4.6 μg/mL，预测90 d不良预后有78.83%的敏感度和73.77%的特异度；血清钙卫蛋白浓度的AUC与NIHSS评分及血肿量相似（均P＞0.05），血清钙卫蛋白浓度、NIHSS评分和血肿量三者联合使用的AUC均超过三者单独使用的AUC（均P＜0.05）。见图1和表3。

图1 血清钙卫蛋白浓度预测脑出血后90 d不良预后的ROC曲线

表3 脑出血后90 d预后不良的受试者工作特征曲线分析

3 讨论

ICH预后较差，多采用mRS评分评价ICH患者发病后的神经功能［1］。一般mRS评分＞2分定义为预后不良［1］。ICH后90 d预后不良的发生率约50%，本组ICH患者90 d预后不良的发生率为49.59%。临床上多采用NIHSS评分和血肿量评价ICH患者脑损伤程度［2］。其也是多因素分析中经常被证实与ICH预后独立相关的两个预测因素［2］。本资料结果显示，NIHSS评分和血肿量是ICH患者90 d不良预后的独立预测因素。ICH后继发性脑损伤伴有脑炎症反应和系统性炎症反应的加剧［3］。血清C-反应蛋白是系统性炎症反应的标志物，其浓度与脑损伤程度密切相关，也可作为脑炎症反应的一个标志物［9］。钙卫蛋白是由S100A8和S100A9组成的异二聚体蛋白复合物，主要存在于中性粒细胞的胞浆中，并在中性粒细胞活化时释放，参与肺炎、急性心肌梗死和脓毒症等诸多疾病的炎症反应过程［10-12］。急性脑损伤可刺激体内大量释放中性粒细胞，同时刺激中性粒细胞内钙卫蛋白分泌，钙卫蛋白与晚期糖基化终末产物受体和血清Toll样受体4结合后，不仅促进细胞因子和活性氧等相关炎症因子生成，同时可正反馈调节巨噬细胞及中性粒细胞，使钙卫蛋白分泌增加［13］。本资料结果显示，ICH患者血清钙卫蛋白浓度仍较健康人群显著升高。同时ICH患者血清钙卫蛋白浓度与血清C-反应蛋白、NIHSS评分和血肿量成正相关性。既往研究［5-8］发现，升高的血清钙卫蛋白与脑梗死患者NIHSS评分及C-反应蛋白和一氧化氮成正相关性，也与动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者HUNT-HESS分级和改良Fisher评分成正相关性。提示，血清钙卫蛋白浓度与急性脑损伤程度密切相关，也与脑炎症反应程度密切相关。因此，血清钙卫蛋白可能是急性脑损伤潜在的炎性标志物。

在急性脑梗死和动脉瘤致蛛网膜下腔出血患者中，血清钙卫蛋白浓度是脑卒中后3个月神经功能预后不良（mRS评分＞2分）的独立危险因素［5，8］。本资料显示，血清钙卫蛋白浓度与ICH后90 d神经功能不良预后呈独立相关性。血清钙卫蛋白浓度预测动脉瘤性蛛网膜出血患者3个月预后不良的AUC是0.81［8］，预测急性脑梗死患者3个月预后不良的AUC是0.77［5］，本资料显示，该指标预测ICH患者90 d预后不良的AUC是0.78。血清钙卫蛋白浓度预测神经功能不良预后的AUC与传统的预测指标（NIHSS评分、格拉斯哥预后评分、HUNT-HESS评分和改良Fisher评分）比较，差异无统计学意义［5，8］。进一步采用Logistic回归联合模型，发现血清钙卫蛋白浓度、NIHSS评分和血肿量三者联合使用的预后预测价值均高于单独使用的预测价值。

综上所述，ICH后血清钙卫蛋白浓度显著升高，血清钙卫蛋白浓度与ICH严重度、炎症反应程度和长期功能预后密切相关，因此，血清钙卫蛋白可能是ICH潜在的脑损伤炎性标志物。