洼田饮水试验联合容积粘度吞咽测试在头颈部肿瘤放疗后吞咽障碍患者中的应用效果

张敏 柏祥云

山东省临沂市肿瘤医院放疗科 276001

头颈部肿瘤（head and neck cancer，HNC）是高发的肿瘤之一，由于大部分HNC 对放疗敏感，放疗已成为HNC 的主要治疗方式，但放射线可引起肿瘤细胞DNA 损伤，诱导肿瘤细胞凋亡的同时，亦可引发正常组织细胞、肌肉、腺体等出现损伤，引发肌肉纤维化、唾液腺功能下降，最终可导致吞咽障碍［1］。文献报道HNC 经放疗后吞咽障碍发生率高达30.0%～80.0%［2-3］。吞咽障碍是指下颌、双唇、舌、咽喉等与吞咽构成有关的组织结构或功能损伤，造成无法经口腔安全的实现摄食过程。吞咽障碍将降低患者的摄食意愿，甚至拒绝摄食，长时间的非经口摄食可引起吞咽相关肌群废用性退化，加重吞咽障碍，并诱发吞咽心理症候群［4］。吞咽障碍还可引起营养不良、低蛋白血症、脱水，严重的吞咽障碍若不加管理的推行经口摄食尝试，可由于咳呛、食管反流导致吸入性肺炎，增加不良预后风险［5］。安全的经口摄食不仅是改善患者营养状况的有效方式，更是恢复其吞咽功能的重要举措。本研究拟通过洼田饮水试验（water swallowing test，WST）联合容积粘度吞咽测试（volume viscosity swallowing test，V-VST），寻找适宜HNC 放疗后吞咽障碍患者安全的摄食护理措施，期望降低经口摄食并发症，提升摄食的科学性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经临沂市肿瘤医院医学伦理委员会审批通过，患者知悉且同意。将临沂市肿瘤医院放疗科2019 年1 月至2021 年3 月接收的HNC 放疗后吞咽障碍患者74 例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组37 例。对照组患者中男17 例，女20 例，年龄32～72（51.60±10.19）岁，体质量指数（BMI）18.60～25.79（22.18±2.39）kg/m2，鼻咽肿瘤17 例、口咽肿瘤7 例，喉部肿瘤6 例、颌面肿瘤4 例、其他3 例；体力活动状态（performance status，PS）评分0～2（0.86±0.19）分［6］；卡氏生存质量（KPS）评分70～90（79.50±7.28）分［7］。研究组患者中男19 例，女18 例，年 龄28～74（50.90±10.42）岁；BMI 18.95～26.48（22.55±2.62）kg/m2；鼻咽肿瘤19 例、口咽肿瘤6 例、喉部肿瘤7 例、颌面肿瘤3 例、其他2 例；PS 评分0～2 分（0.82±0.22）分；KPS 评分70～90（78.40±7.65）分。两组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤部位、PS 评分及KPS 评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除 （1）纳入标准：①均为HNC 肿瘤；②入组时WST 分级≥Ⅱ级；③年龄18～75 周岁；④语言、理解及听力功能正常；⑤可配合完成WST与V-VST检查；⑥KPS评分≥70 分。（2）排除标准：①消化系统疾病；②下颌、双唇、舌等吞咽有关的解剖结构异常；③近3 个月口腔外伤或口腔手术史；④神经系统疾病、精神疾病或其他器质性疾病；⑤中途转至其他医院治疗；⑥临床资料不完整。

1.3 方法

1.3.1 WST 参考日本学者大西幸子的WST 检查方法：患者取端坐位，饮下30 ml的温开水，观察饮水过程中是否出现咳呛变化，并记录饮水时间［8］。评价标准：Ⅰ级为可在5 s秒内且一次性将30 ml水饮毕，且无咳呛与停顿；Ⅱ级为虽可一次性将30 ml 水饮毕，且饮水中无咳呛与停顿，但时间超过5 s；Ⅲ级为1 次饮毕，但出现咳呛或停顿；Ⅳ级为2 次饮毕，出现咳呛；Ⅴ级为无法饮毕30 ml 水，且饮水中出现咳呛。

1.3.2 V-VST （1）测试用品及仪器。快凝固粉增稠剂（雀巢公司生产食品级凝固粉）、饮用水杯、20 ml注射器、勺子（5 ml、10 ml、15 ml 容量）、指夹式脉搏血氧仪（江苏鱼跃医疗设备有限公司生产，苏食药监械准字号2200433）。（2）V-VST 步骤。取3 个一次性饮用水杯，分别盛装100 ml水，分别添加10 ml、20 ml、30 ml 的增稠剂，勺子搅拌均匀，依次配成低稠、中稠及高稠度的糊状食物。（3）患者取端坐位，全程给予指夹式脉搏血氧仪监测血氧饱和度。将调配好的糊状食物置于患者身前，经WST 测试为Ⅱ～Ⅲ级的患者从中稠度糊状食物开始测试；WST 测试为Ⅳ～Ⅴ级的患者从高稠度糊状食物开始测试，从安全性指标与有效性指标评估其最适宜摄食的一口量大小。安全性指标：①摄食中或摄食后2 min内出现咳嗽；②血氧饱和度与基线比较下降≥3.0%；③摄食中或摄食后声音沙哑或湿润。有效性指标：①口唇闭合不全；②一口量后3 min 口腔内仍旧有残留食物；③一口量后3 min 内咽腔内食物残留；④需多次吞咽才能完成一口量食物的吞咽；⑤摄食后自感状态不佳，咽喉异物感或摄食后主观体力感觉分级≥14 级或其他严重不耐受行为。若在一口量为5 ml 的摄食后出现了安全性指标受损，则终止该稠度下的测试，更换为更高稠度食物同样以5 ml的一口量大小测试。若在最大一口量为5 ml摄食未出现安全性指标受损，则从有效性指标评价；若有效性指标亦未受损，则增加一口量大小，再次评估有效性；若有效性指标受损，则此前1 次评估的一口量大小为适宜摄食的一口量，该稠度等级食物为适宜摄食稠度；若5 ml一口量条件下，仍旧出现有效性指标受损，则以更高稠度食物继续测试，直至获取适宜的食物稠度与一口量大小。

1.3.3 摄食护理 （1）对照组：经WST评估证实为吞咽障碍后，Ⅱ～Ⅲ级患者遵循护理经验，给予低盐、低脂、易消化的半流质食物或软食摄食，摄食量以患者耐受为宜；经口摄食中加强患者的评估，遵医嘱给予静脉补液或补充营养；经WST 评估为Ⅳ～Ⅴ级的患者，采用留置鼻胃管行肠内营养支持。未留置鼻胃管的患者每1～2 d 行WST 测试1 次，根据测试结果适当调整饮食种类，直至吞咽功能正常；留置鼻胃管的患者行持续性吞咽障碍治疗直至符合拔胃管指征后拔除胃管经口摄食，后续仍旧采用WST评估，提升摄食的安全性。（2）研究组在最高稠度下的最小一口量仍旧存在安全性或有效性指标受损，则采用鼻胃管行肠内营养支持。经V-VST 能确定最佳的摄食稠度及一口量大小的患者，则指导经口摄食。高稠度的食物包含瘦肉泥、水果泥、蒸鸡蛋羹、豆花、红薯泥、土豆泥、蒸芋头、香蕉泥等；中稠度的食物包含蔬菜粥、瘦肉粥、新鲜酸奶与牛奶搅拌食品、水煮蛋花等；低稠度食物包含米粥、各种营养汤、果汁、蔬菜汁等。经V-VST 确定可摄食食物稠度后，摄食该稠度及以上稠度食物，并根据V-VST 结果，指导其采用带有刻度的容器，结合最大一口量经口摄食；摄食期间，加强营养评估，存在脱水的患者经静脉补充生理盐水，营养不足的患者除了鼓励积极经口进食外遵医嘱给予静脉营养补充。（3）吞咽障碍治疗。两组患者均行吞咽障碍治疗，参考相关文献［9］中关于吞咽障碍治疗的相关措施。①触觉刺激，手指、棉签、压舌板或电动牙刷等对患者的口腔内外及唇周行压迫刺激；②颊外刺激，指导患者以食指与中指对颊外按压，并配合叩齿运动；③味觉刺激，棉签棒蘸取适量不同味道的饮料或果汁，对舌、口腔内外及上颚等行味觉刺激；④K 点刺激，采用小岛勺或长的刺激棒（长度＞15 cm）经口腔峡部伸入，寻找K 点，K 点为腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置，寻找到K 点后，患者将出现反射性张口，轻压K 点形成刺激；⑤鼓腮运动，闭合嘴唇，做吹气球运动，将腮部鼓起并维持数秒后用力收紧腮部维持数秒，反复运动。

1.4 评价指标 （1）吞咽功能。比较两组患者干预前及干预10 d 后的吞咽障碍分级，采用WST 评估。（2）吞咽功能变化。优：干预后的WST 分级下降≥2 级；良：干预后的WST分级下降1级；不变：干预前后的WST分级无变化；差：干预后WST 分级上升。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（3）比较两组患者鼻胃管留置率及吸入性肺炎发生率。吸入性肺炎诊断标准：无支气管疾病与肺病史，有误吸史，X线胸片有浸润影，体温＞38.5 ℃，可伴或不伴C反应蛋白异常升高，有肺炎相关表现，如咳嗽、气急、痰液分泌等［10］。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U 检验，计量资料呈正态分布，用（±s）表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后吞咽障碍分级情况比较 两组患者干预后的吞咽障碍分级均低于干预前，干预后研究组的吞咽障碍分级低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。

表1 两组头颈部肿瘤放疗后吞咽障碍患者干预前后吞咽障碍分级情况比较（例）

2.2 干预前后吞咽功能变化情况比较 研究组干预后吞咽功能总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组头颈部肿瘤放疗后吞咽障碍患者干预前后吞咽功能变化情况比较[例（%）]

2.3 鼻胃管留置及吸入性肺炎发生情况比较 研究组的吸入性肺炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组头颈部肿瘤放疗后吞咽障碍患者的鼻胃管留置及吸入性肺炎发生情况比较[例（%）]

3 讨 论

吞咽障碍是HNC 患者放疗后的常见并发症，原因主要与放射线损伤吞咽相关肌群及神经功能，引起吞咽协调性下降及吞咽所需正常结构破坏有关。HNC放疗后吞咽障碍发病率的多少与年龄、性别、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤分期、手术治疗、放射剂量、放疗保护等因素有关。HNC 患者经放疗引起的吞咽障碍约30.0%的患者可随时间出现好转；50.0%的患者不会随时间好转，20.0%的患者随时间而出现恶化［11］。摄食训练、吞咽器官训练、吞咽感官训练是促进吞咽功能恢复的有效方式，50.0%～80.0%的HNC 放疗后患者在接受短期训练后将获得明显缓解，且训练持续时间越长缓解率越高［12］。

WST 是现阶段评估吞咽障碍的常见方式，由日本学者洼田俊夫首先提出，通过评估饮水的时间、饮水中及饮水后的咳呛及声音变化来对受试者的吞咽功能进行评定，其具有操作简单、方便、快捷及筛查敏感度高等优点；缺点是WST仅可反应液体的吞咽功能。V-VST是评估吞咽障碍人群经口摄食安全性与有效性的方式，通过V-VST 可获取吞咽障碍人群适宜摄食的一口量大小及食物稠度，让吞咽障碍患者经口摄食变得更为科学与可控，V-VST 现已被用于各类病因诱发的吞咽功能筛查及指导摄食，文献报道可提升摄食成功率，降低吸入性肺炎发生率［13-14］。

摄食训练是吞咽障碍恢复的重要方式，通过经口摄食的咬合动作及吞咽相关肌群的反复运动，可减轻吞咽障碍分级；但对于吞咽障碍人群而言，盲目的摄食并不能确保摄食训练的安全性，患者可由于误吸、误咽引起食物或口咽分泌物下移进入下呼吸道导致肺炎，且由于放疗对免疫细胞的直接杀伤及血小板的抑制，导致免疫功能下降，将增加吸入性肺炎发生风险［15］。吸入性肺炎可引起发热、咳嗽、气促等临床表现，严重的吸入性肺炎将出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。摄食训练前评估适宜摄食的稠度与一口量大小，通过对摄食过程中的食物稠度与每口食物量进行约束，并提升患者经口摄食中的警惕性，是提升吞咽障碍经口摄食成功率及安全性的有效方式。WST是筛查吞咽障碍的最常见手段，报道显示WST 筛查吞咽障碍的敏感度大于80.0%［16］。但WST 筛查中过分依赖患者的主观判断，特异性并不高。同时WST 筛查完毕后，对于发现为吞咽障碍的患者，亦缺乏有效的摄食建议，若将吞咽障碍评估为Ⅰ级的患者接受经口摄食的标准；≥Ⅱ级作为无法经口摄食的标准，则势必造成大量的吞咽障碍患者失去经口摄食的机会，增加静脉营养或鼻胃管留置比例，这将显著延长其吞咽功能恢复的时间，加重唇、舌、下颌、面部肌群废用性退化风险，不利于吞咽功能的恢复。

V-VST是床旁吞咽评估的有效方式［17］。相关研究中将V-VST 作为吞咽障碍患者摄食途径、食物形态与一口量大小评估的方式，提升了经口摄食的安全性与经口摄食成功率，促进了吞咽功能的恢复［18］。本研究采用WST 评估了HNC 放疗后吞咽障碍分级，并经V-VST 对患者适宜的摄食稠度与一口量大小进行评估，通过配置与测试粘稠度接近的食物，并对其一口量给出建议，采用带有刻度的容器称取食物完成经口摄食过程。本研究发现研究组干预后的吞咽障碍分级低于对照组；研究组干预后的吞咽功能总优良率高于对照组，研究结果呼应了杨凤玲等［19］对机械通气导致的吞咽障碍患者，经V-VST指导经口摄食，促进了吞咽功能恢复的报道。这说明WST 联合V-VST 有效降低了HNC 化疗后吞咽障碍患者的吞咽障碍分级，促进了吞咽功能的恢复。原因考虑主要为，经V-VST 评估吞咽障碍患者适宜的摄食稠度及一口量大小，提升了经口摄食的安全性，减少了不必要的鼻胃管留置；而经口摄食是吞咽功能训练的重要内容，经口摄食有助于协调唇、舌、下颌、软腭等吞咽相关器官肌肉的功能，这对于促进吞咽功能的恢复有重要帮助。

鼻胃管留置是无法经口摄食患者营养管理的重要策略，但长时间的鼻胃管留置将引起鼻咽黏膜的刺激性损伤；且鼻导管为异物，经鼻腔进入胃内可降低口腔的净化作用，易引起细菌经导管定植及潜行下移，引起呼吸道及肺部感染；鼻导管的长期留置还可显著增加患者及照料者的心理负担，亦不利于康复；最后鼻导管留置期间不能经口摄食及饮水，将失去咀嚼食物与吞咽食物、吞咽水的吞咽功能训练机会，造成吞咽功能恢复延迟。本研究由于样本数量较少，导致两组患者的鼻胃管留置率比较差异无统计学意义，但从鼻胃管留置发生率来看，研究组具备一些优势。本研究显示研究组的吸入性肺炎发生率低于对照组，提示WST 联合V-VST 有效降低了HNC 化疗后吞咽障碍患者的吸入性肺炎发生率。吞咽障碍患者盲目的摄入稀薄的液体时易出现咳呛与误吸，V-VST 可协助吞咽障碍患者确定摄食的稠度与一口量大小，极大的提升摄食的安全性，让患者摄食过程更加科学、可控，有效降低了以护理经验为指导的体系下盲目摄食造成的吸入性肺炎风险；另外对照组鼻胃管留置率较高，鼻胃管营养支持虽避免了经口摄食可能带来的咳呛与误吸，但鼻胃管留置导致细菌廓清能力下降，可增加肺部感染风险，且鼻胃管留置后亦可由于错失了经口摄食的训练机会，造成拔除鼻胃管后经口进食的吸入性肺炎。

综上，WST 联合V-VST 在HNC 放疗后吞咽障碍患者摄食护理中，可更好地改善其吞咽功能，降低吸入性肺炎发生率，值得应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。