重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤患者的神经病理性疼痛的效果

由健 毕可萍 姜恒蔚 李建超

山东省威海市中心医院康复医学科 264400

神经病理性疼痛（NP）的主要临床表现为触诱发痛、痛觉过敏及自发性疼痛等，是由疾病诱发的疼痛或因躯体感觉系统损害而疼痛［1］。脊髓损伤患者存在较高的NP 发生风险，据调查研究显示，脊髓损伤中60%～86%的患者伴有慢性疼痛，其中重度疼痛占比超过30%［2］，且绵延难愈，极度影响患者的身心健康与生存质量，有部分患者由于疼痛难忍而感到绝望、濒死感，甚或产生自杀的念头。相关研究表明，通过重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，能够减轻脊髓损伤患者的NP 症状［3］。然而目前这方面的临床研究还比较少，缺乏充足有力的证据支持。本研究探讨rTMS 治疗对脊髓损伤患者NP 的影响，以期能够为临床应用提供更多循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月至2021 年7 月期间在威海市中心医院住院治疗的脊髓损伤患者86 例展开对比试验研究，按照电脑随机法均分为对照组与试验组，各43 例。对照组男25 例，女18 例；年龄范围为21～63 岁，年龄（40.49±8.46）岁；病程范围为3～12 个月，病程（7.46±3.79）个月；损伤平面：颈髓17 例、胸髓24 例、腰髓2 例。试验组男26 例，女17 例；年龄范围为23～64 岁，年龄（40.75±8.39）岁；病程范围为3～14 个月，病程（7.61±3.67）个月；损伤平面：颈髓17 例、胸髓23 例、腰髓3 例。纳入标准：依据美国脊髓损伤协会（ASIA）诊断标准确诊为不完全性脊髓损伤［4］；NP 依据国际疼痛研究协会（IASP）诊断标准得以确诊［5］；神志清楚、语言表达清晰且无认知障碍；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＞8 分，焦虑自评量表（SAS）评分＞50分，或存在抑郁、焦虑障碍，签订知情同意书。排除标准：存在rTMS 治疗禁忌证如安装有电子耳蜗、心脏起搏器、颅内金属植入物及金属支架等；合并颅脑损伤、癫痫或既往有癫痫史；伴随心、脑血管及肝肾严重疾病；罹患脑恶瘤、脑外伤、脑炎等疾病。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经威海市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组实施常规康复治疗。对患者损伤程度、疼痛程度、功能障碍程度予以评估，并据此开展运动康复训练，如坐位训练、步行训练、等速肌力训练等以及配戴矫形器；给予并发症对症处理；辅以物理治疗，包括针灸治疗、气压治疗、电刺激等。试验组在对照组基础上实施rTMS 治疗。选用脉冲磁场治疗仪（深圳英智科技有限公司，型号：M-100 型），指导患者取半卧位或仰卧位，引导患者放松全身肌肉，闭目冥想，康复治疗师负责对静息运动阈值（RMT）进行测定；单个rTMS 脉冲刺激靶点为一侧大脑初级运动皮层（M1 区），在对侧手第1 骨间背侧肌处应用表面电极对运动诱发电位（MEP）进行记录，并做最佳刺激点调试。于连续10 个试次中，有5 个试次诱发出不低于50 mV的MEP 的最低刺激强度，利用RMT 来确定rTMS 的刺激强度［6］。圆形线圈放置在与颅骨表面相切对应的M1 区，予以rTMS 刺激治疗。设置相关参数：频率10 Hz，刺激10 s 间隔50 s，1 次/d，15 min/次，每周连续治疗5 d 休息2 d，完成6 周的治疗后进行效果评价。

1.3 观察指标 （1）NP 评价：采用视觉模拟评分量表（VAS）评估患者NP 程度，在直尺上标注数字0～10，0 表示无痛，10表示剧痛，疼痛程度与评分呈正相关；（2）负性情绪评估：选用HAMD 和SAS对患者抑郁、焦虑不良情绪进行评估，评分高则抑郁、焦虑情绪严重；（3）生活质量评价：选用生活质量评定问卷（GQOLI-74）对两组患者干预前后生活质量展开评价，评估项目涉及躯体、心理、社会及精神状况4个维度，评分高则生活质量佳。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0对研究数据分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间行独立样本t检验，组内行配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS 评分 治疗3 周、6 周后，两组患者VAS 评分均较治疗前明显降低，且试验组治疗3 周、6 周后的VAS 评分均较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组脊髓损伤患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组脊髓损伤患者治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：对照组实施常规康复治疗，试验组在对照组基础上实施重复经颅磁刺激治疗；VAS 为视觉模拟评分量表；与同组治疗前比较，aP＜0.05

2.2 HAMD、SAS 评分 两组患者治疗后HAMD、SAS评分均较治疗前明显降低，且试验组治疗后HAMD、SAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组脊髓损伤患者治疗前后HAMD、SAS评分比较（分，±s）

表2 两组脊髓损伤患者治疗前后HAMD、SAS评分比较（分，±s）

注：对照组实施常规康复治疗，试验组在对照组基础上实施重复经颅磁刺激治疗；HAMD 为汉密尔顿抑郁量表，SAS 为焦虑自评量表；与同组治疗前比较，aP＜0.05

2.3 生活质量比较 两组治疗前生活质量各维度指标评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组在躯体、心理、社会及精神状况4 个维度都出现明显升高，且试验组各维度指标评分升高更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组脊髓损伤患者治疗前后GQOLI-74评分比较（分，±s）

表3 两组脊髓损伤患者治疗前后GQOLI-74评分比较（分，±s）

注：对照组实施常规康复治疗，试验组在对照组基础上实施重复经颅磁刺激治疗；GQOLI-74为生活质量评定问卷；与同组治疗前比较，aP＜0.05

3 讨 论

目前脊髓损伤后NP 的发病机制尚不十分清楚，可能与脊髓的中枢去抑制、中枢敏化、解剖重塑等有关［7］。脊髓损伤后疼痛类型主要分为NP、内脏性疼痛（VP）、肌肉骨骼性疼痛（CMP）及其他类型疼痛，其中VP、CMP 经对症治疗可充分缓解，而NP最复杂、难治，可持续存在、反复发作、迁延不愈，给患者的身心与生活带来了极大的痛苦。采用药物常规治疗的疗效欠佳，只有35%左右的患者NP缓解率达到50%。脑深部电刺激、硬膜外运动皮层电刺激可缓解患肢疼痛与神经痛，但其属侵入性治疗，疗效尚不明确且存在较高的风险与费用。rTMS 属非侵入性治疗，具有安全、可靠且不良反应少的优点，更能被患者所接受，具有可观的发展前景。

本研究共纳入脊髓损伤后NP 患者86 例作为观察对象，对照组实施常规康复治疗，患者的疼痛程度、负性情绪、生活质量有了一定的改善；试验组患者在常规康复治疗基础上实施rTMS 治疗，患者的疼痛程度、负性情绪、生活质量获得了更加显著的改善。这说明rTMS 可有效缓解脊髓损伤后NP，改善患者负性情绪，提高其生活质量。rTMS 可以改善脊髓损伤患者的NP，可能与rTMS 通过改变皮质内的抑制性神经递质而发挥止痛作用有关［8］。何予工等［9］将30 例脊髓损伤后NP 患者均分为两组，治疗组实施rTMS 治疗，完成6 周的疗程后结果表明，rTMS 对缓解脊髓损伤后NP 有显著的疗效。本研究也得出了同样的结论。据相关文献报道，脊髓损伤后NP 与负性情绪、生活质量之间存在明显的关联性［9］。针对轻、中度抑郁、焦虑患者，随着疼痛的缓解，抑郁焦虑程度、生活质量也有所改善。rTMS 能够改善脊髓损伤患者的抑郁、焦虑情绪，其作用机制可能为rTMS 治疗能够改变大脑皮质的兴奋性，对疼痛信息在脊髓丘脑通路的传递产生抑制作用［10］。随着疼痛程度、抑郁焦虑情绪的缓解，患者的生活质量也得到了明显的改善，因此证实了rTMS 对改善脊髓损伤患者的生活质量具有良好的积极作用。

综上所述，rTMS 能够充分缓解脊髓损伤患者NP，并能改善患者抑郁、焦虑等负性情绪，提高生活质量，建议推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。