基于DRGs的住院科室评价指标研究

杜剑亮 苏滔凤 黎欢 施祥 陈倩

1中山大学附属第七医院（深圳）质量管理评价处 518107；2中山大学附属第七医院（深圳）人力资源管理处 518107

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）指根据主要诊断、合并症、伴随症、手术及操作、年龄、体质量、转归等分组因素，将临床过程相似、医疗资源消耗（住院日、住院费用）相近的病例分到同一疾病组的过程。DRGs在卫生主管部门对医院的评价中早已得到广泛应用，如广东省、四川省等可对接入省DRGs平台的医院开展医疗服务能力、效率和安全等维度评价［1-2］。DRGs 也是近年来医保支付方式改革的重点内容之一，如2017 年国家选择福建省三明市、广东省深圳市、新疆克拉玛依市以及福建省3 家医疗机构开展DRGs收付费改革试点，彻底改变了原有的医保支付方式。因DRGs的重要性受到越来越多医院管理者的认可，使DRGs 的应用范围也逐渐从对医院的外部评价和医保支付扩大到对医院的内部管理。已有不少医院借助DRGs 工具，开展对住院科室乃至医师个人的评价，并探索将评价结果用于奖金发放等［3-5］。本研究通过分析DRGs 指标在评价住院科室时的公平性及合理性，并探讨DRGs指标在选择以及计算中应注意的问题，为有关管理部门提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以中山大学附属第七医院（深圳）2019 年病案首页资料作为基础数据，并采用DRGs 分组器对病例进行分组，再根据分组结果及《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）所提供的手术难度［6］，计算出本研究所需的住院科室DRGs评价指标。因中山大学附属第七医院（深圳）从2019 年8 月才正式启用CCHI，因此对手术难度的分析是基于2019年8月至12月的数据。

1.2 DRGs 评价指标 常用的DRGs 评价指标包括：总权重、病例组合指数（CMI）、DRGs 组数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病死率［7］。在对住院科室进行评价时，可用总权重反映住院科室的总产出；CMI 反映住院科室收治患者的人均资源消耗；DRGs组数反映住院科室收治病种的覆盖范围；费用消耗指数和时间消耗指数，分别反映治疗同类疾病所花费的费用和时间；低风险病死率反映死亡风险极低病例的病死率。除以上评价指标外，本研究尝试引入床均权重、医师工作负荷、总手术难度3 个评价指标。床均权重等于总权重除以实际占用床位数，在计算总权重时，从2 个方面进行了优化：（1）将不入组病例的权重也计入总权重，不入组病例的权重取病例的住院总费用除以当月所有出院患者平均费用的比值；（2）充分考虑患者转科对科室总权重的影响，根据转科患者在不同科室住院时的费用比，对转科患者的DRGs权重进行拆分，从而计算本科室在他科的工作量及他科在本科室的工作量，并对科室的总权重进行校正。医师工作负荷等于医师实际人均权重除以理论人均权重上限，是反映病房医师工作饱和程度的指标。医师实际人均权重等于总权重除以平均在岗医师数。医师理论人均权重上限等于床位使用率在100%时的总权重除以开放的床位数所对应的理论上应配备的医师数。本研究采用《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》中的医师人数与床位数之比，来确定各科室理论上应配备的医师数，其中，重症医学科的医师人数与床位数之比0.80∶1，新生儿科0.30∶1，其他科室0.25∶1。总手术难度是指医师所开展的手术及操作的难度值之和。手术难度按照CCHI 提供的难度值进行计算，当CCHI 中的难度值缺失时，使用由临床科室提交并经医院审核通过的难度值。在统计总手术难度时，分别采用仅统计第一条手术名称的难度值（方法1）、仅统计第一条手术或操作名称的难度值（方法2）、统计所有手术名称的难度值（方法3）、统计所有手术和操作名称的难度值（方法4）共4 种方法进行统计，并采用各科室各级手术总台数、各级手术加权总台数作为对照。各级手术总台数等于一级、二级、三级、四级手术台数之和，各级手术加权总台数等于各级手术台数乘以权重后求和，权重值取手术级别数，如二级手术取权重值为2。

1.3 统计学方法 使用Excel 电子工作表对数据进行收集和整理，使用SPSS 22.0 软件对不同指标值间的差异进行Friedman检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 住院科室DRGs 常用评价指标 2019年中山大学附属第七医院（深圳）共开设26 个住院科室，剔除开科时间少于12 个月的2 个科室，对剩余的24 个住院科室应用DRGs 常用指标进行评价，结果见表1。24 个住院科室全年的出院人次数为18 016，采用DRGs 分组器对病例进行分组，入组病例数为17 598，入组率为97.68%，不同科室的入组率相差较大，入组率最高的儿科为99.75%，最低的重症医学科为88.46%，相差达11.29%。入组率越高，DRGs 指标越接近科室的真实情况，反之，则偏离真实情况的可能性越高，故应考虑入组率对DRGs 评价指标的影响。所有入组病例的总权重为18 863.23，其中，总权重最高的普通外科为1 902.60，最低的康复医学科为173.00，差距十分明显。总权重越高，这说明科室的总产出越多。DRGs组数最多的科室为普通外科，共有143 组，产科为25 组，而最少的科室为新生儿科，仅有8 组，不同科室间的DRGs 组数相差悬殊。CMI 最高的科室为重症医学科，达4.21，说明重症医学科收治患者的危重程度最重，但其费用消耗指数也最高，这说明消耗的医疗资源也最多，与临床实际相符。CMI 最低的科室为眼科，仅有0.56，这说明眼科收治轻症患者较多，然而其时间消耗指数却最高，达1.81，提示患者住院时间较长，在缩短患者住院时间上仍有很大空间。所有入组病例中，均未出现低风险死亡，如需比较不同科室间医疗质量及安全的差异，还需结合其他指标综合考虑。

表1 2019年中山大学附属第七医院（深圳）住院科室DRGs常用指标评价结果

2.2 应用床均权重对住院科室进行评价 各科室床均权重的计算结果见表2。重症医学科的床均权重最高，为84.64，其次是新生儿科，为69.78，心血管内科排名第3，为67.73，最低的科室为肾内风湿科，仅有31.74，最高的科室与最低的科室相比，床均权重相差2 倍以上。床均权重越高，意味着平均每张床位的产出越高，当医院的总体规模受到限制时，可鼓励科室提高床均权重，从而提高医院的总产出。虽然普通外科的校正后总权重最高，为1 902.81，但其床均权重只有58.58，在24 个科室中排名第8，这提示总权重高的科室，床均权重不一定高。进一步计算床均权重与校正后总权重的相关系数为0.015，可认为两者之间不存在相关关系。重症医学科的校正前总权重只有217.05，考虑不入组及转科因素并进行校正后，总权重达430.98，增长近一倍，急诊医学科的校正后总权重也较校正前增长8.50%，神经外科的校正后总权重却比校正前下降13.70%，其余科室的总权重校正前后变化均在5%以内。应用Friedman 检验对各科室入组病例总权重、全部病例校正前总权重、全部病例校正后总权重三者分别占其所对应的总权重占比的差异进行检验（P＜0.001），两两比较结果显示，第一种占比与后两种占比差异有统计学意义（P＜0.001、P=0.002），而后两种占比间差异无统计学意义（P=0.182）。上述分析表明，将不入组病例计入总权重，会显著影响各科的总权重，而转科因素虽然会对个别科室的总权重产生显著影响，但对大部分科室的总权重影响较小。

表2 2019年中山大学附属第七医院（深圳）住院科室床均权重和医师工作负荷

2.3 应用医师工作负荷对住院科室进行评价 从表2 可以看出，医师工作负荷最高的科室是肿瘤科，达72.64%，其次为肾内风湿科，为50.94%，最低的为眼科，仅有10.93%，不同科室的工作负荷差异显著。22 个科室中有19 个科室的医师工作负荷低于50.00%，是由于所分析的医院是一家2018 年5 月才开业的医院，开业初期总体业务量不大，且因医院发展需求，提前储备了一些医师。心血管内科的理论人均权重上限最高为270.9，重症医学科最低，为105.8。结合临床实践及各科病种特点进行分析，因心血管介入手术的权重值在所有DRGs病组中相对较高，使心血管内科的理论人均权重上限最高，而产科和皮肤科的情况则正好相反，因此产科和皮肤科的理论人均权重上限在外科中的排名相对靠后。骨科在外科中排名垫底，主要是因为骨科在2019 年开展的手术较少。外科的理论人均权重上限在170～275，内科则在120～169，两者有明显的分界线。重症医学科因每床位需配备更多的医师，导致其理论人均权重上限最低。

2.4 应用总手术难度对住院科室进行评价 11 个术科分别按4 种方法求得的总手术难度见表3，普通外科的总手术难度最高，急诊医学科的最低，而泌尿外科、妇科、胃肠外科、产科、眼科-耳鼻咽喉科的总手术难度因计算方法的不同，存在较大差异，如泌尿外科，按方法1 计算的科室与全院总手术难度占比为17.59%，而按方法4 计算的占比为12.50%，两者相差5.09%。从表3 可以看出，经常在一台手术上做多种手术的科室，如妇科经常会同时进行子宫和卵巢的手术，按方法3 统计的科室与全院总手术难度占比，会比方法1 高，因方法3 会统计所有手术名称的难度值，而方法1 仅统计第一条手术名称的难度值。反之，如果科室在一台手术上一般只进行一个手术，如泌尿外科，则按方法1计算的占比会更高。对于开展操作较多的科室，如胃肠外科除开展常规手术外，还会进行较多的胃肠镜操作，按方法4 统计的科室与全院总手术难度占比，会比其他方法都高，理由是方法4 会统计所有手术和操作名称的难度值。应用Friedman 检验比较各科室占全院手术总台数及加权总台数占比，以及4 种方法得出的各科室占全院总手术难度占比在分布上的差异（P=0.979），这提示按上述6 种方法计算的各科手术总台数或总手术难度相对全院的占比，在位置分布上没有统计学差异，但有个别科室与全院总手术难度占比，不同计算方法得出的结果在数值上存在较大差异，如泌尿外科。

表3 2019年8月至12月中山大学附属第七医院（深圳）住院科室手术总台数和总手术难度

3 讨 论

3.1 医院管理部门应合理选择DRGs 评价指标DRGs作为一种相对合理的病例分组方法，近年来其影响力及应用范围一直在不断扩大。2019 年，国家启动三级公立医院绩效考核工作，将低风险组病死率纳入到国家监测指标中［8］。2019年9月和2020年6月，国家医疗保障局分别公布国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）核心组与细分组分组方案，并要求DRGs试点城市制定本地细分组或直接采用CHS-DRG开展DRG付费试点工作［9］。随着DRGs的逐渐推广，不少医院管理部门已经意识到，应尽快把DRGs评价指标纳入到医院的评价或考核体系中。

医院管理部门应从实际工作需要出发，结合医院发展导向，选择科学、合理、公平的考核指标，才能发挥DRGs 评价或考核对提升医院运营效率的积极作用。根据DRGs 分组原理，指标设计者可从不同的角度出发，设计出多种多样的评价指标。如本研究为了比较不同科室的每床位产出及工作负荷，分别采用了床均权重和医师工作负荷作为评价指标。在日常工作中，常需比较不同科室的工作量增速，此时可考虑使用DRGs 总权重增长率，或给科室设定目标值，并考核科室完成目标的情况。在选择DRGs评价指标时，如有多个指标，应充分考虑评价指标间的相关性。对于高度相关的指标，不应同时作为科室的考核指标。如床均权重与CMI相关性较高，则不宜同时作为住院科室的考核指标。此外，指标设计者还应充分征求临床及其他管理部门的意见，避免因思维的局限导致指标制定的不合理。

3.2 可结合实际需要对DRGs 指标计算方法进行优化 DRGs是一套成熟的分组体系，在国外许多国家中已成熟运作多年［10］。虽然不同版本的DRGs 对病组的划分存在着较大差异，但DRGs 评价指标一般采用相同计算方法，如DRGs 总权重一般是指入组病例的总权重，使DRGs 指标可在不同医院间进行比较。当把DRGs 应用于医院内部管理时，指标制定者可对DRGs评价指标的计算方法进行灵活调整，以更好地对不同科室的真实情况进行客观评价。例如，在计算科室DRGs总权重时，如果能按全部病例计算科室的总权重，会比仅按入组病例计算总权重更合理，因此，在本研究中对总权重的计算方法进行了调整，使评价结果更容易被临床科室所接受。当采用自主设计的DRGs 评价指标时，应合理确定DRGs指标的计算方法。如在计算各科的工作负荷时，因DRGs总权重、床均权重、人均权重均不能恰当反映科室的工作负荷，本研究引入医师工作负荷的概念，通过计算人均权重与理论人均权重上限的比值，较为真实反映了不同科室的工作负荷。当DRGs 指标可按不同的计算方法进行统计时，如总手术难度可按不同的方法进行统计，应分别比较不同计算方法所得出的结果，以便选出最合理的方法。

3.3 应用DRGs 评价指标时应注意公平性与合理性一般情况下，DRGs 评价结果可用于同类学科间的直接比较，但在不同学科间比较时，应充分考虑学科间的差异，如果学科差异较大，不宜进行直接比较。例如，本研究中产科的DRGs 组数为25 组，高于新生儿科8 组，但此时仍不能说明产科收治病种的广度要高于新生儿科，因为在DRGs分组体系中，妊娠、分娩、产褥期疾病共有30 个分组，而新生儿及其他围生期新生儿疾病仅有18 个分组，产科DRGs 组数的上限要高于新生儿科的上限。只有当DRGs 组数上限相同或比较接近时，不同学科间的比较才具有公平性与合理性。当DRGs组数上限相差较大时，可计算科室实际覆盖的DRGs组数占本学科应覆盖的DRGs组数的比值，比值越高，才能说明科室收治的病种广度越高。各学科应覆盖的DRGs 组数，应由卫生主管部门或行业协会发布，或由医院内部专家组制定。当学科间的差异较大不宜进行学科间比较时，可与学科自身同比或环比的情况进行比较，如果DRGs指标结果在改善，这说明学科在发展。除了与自身比较，也可选同级别医疗机构的相同或相近学科进行比较。总之，当需要进行DRGs指标比较时，应注意可比性、公平性与合理性。

3.4 准确的病案首页是开展DRGs 评价的基本前提因DRGs 的大部分分组因素，如主要诊断、合并症、伴随症、手术及操作等，均来自病案首页，如果病案首页数据不准确，将直接影响DRGs的分组结果［11］。病案首页的常见问题包括：主要诊断选择有误、主要诊断ICD 编码有误、遗漏诊断、主要手术选择有误、遗漏手术或操作名称、主要诊断和主要手术不匹配等［12］。为提高首页数据的准确性，应在日常工作中不断开展病案首页填写相关培训，以保证医师人人熟悉首页填写要求以及诊断和手术选择原则等。除了临床医师以外，编码员在DRGs的日常工作中同样发挥着重要的作用。编码员的水平直接影响DRGs 数据的准确性。医院管理者应重视编码员队伍的建设［13］。编码员也应积极提高自身的业务水平。

3.5 本研究的创新性和局限性 通过对DRGs 总权重的计算方法进行校正，考虑不入组病例以及转科因素对总权重的影响；并引入床均权重、医师工作负荷、总手术难度3个指标对不同科室进行评价，均具有一定的创新性和科学性。本研究也存在一定的局限性，因所选取的医院为2018年新开业的医院，各项医疗业务尚不稳定，样本量不够大，研究结果的通用性有待进一步验证。