高通量透析与间断性血液透析滤过对尿毒症毒素清除及DKK1蛋白、sKlotho蛋白表达的影响

刘绪园 张锐 肖玉龙

（郑州大学第五附属医院检验科，河南 郑州 450052）

尿毒症，也称终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)，患病率在全世界范围内呈现逐年增长趋势，血液透析是尿毒症患者主要的治疗手段之一[1-5]。血液透析需要特殊的设备及大量的置换液，医疗成本较高，连续使用会显著增加医保费用支出，加重患者经济负担。目前临床上以间断性血液透析滤过模式为主，即血液透析滤过联合低通量透析治疗。本研究通过测定和对比高通量透析与间断性血液透析滤过在治疗前后尿毒症毒素、炎性因子、血管钙化相关蛋白，副反应发生率等指标变化，探讨优化透析方案，提高患者生活质量和生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院血液净化中心2017年9月至2018年8月期间收治的92例尿毒症患者作为研究对象，随机分为间断性血液透析滤过组（A组）和高通量透析组（B组），每组各46例。A组男性患者26例，女性患者20例，年龄36～72岁，平均年龄49.5±2.8岁，原发病包括糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎18例，高血压肾病12例，多囊肾1例；B组男性患者24例，女性患者22例，年龄32～70岁，平均年龄47.6±3.6岁，原发病包括糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病11例，间质性肾炎2例。两组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)。有可比性。本次试验方案经本院伦理委员会审核通过，所有参与研究的患者均签署知情同意书，自愿配合治疗及研究所需各项检查。

纳入标准：①经病史、肾脏影像学相关检查及实验室等检查符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者。②符合血液透析治疗适应症，排除禁忌症[6]。③18岁≤年龄≤75岁。④病情相对稳定，无严重并发症。

排除标准：①严重心肺功能不全、肝功能不全、恶性肿瘤、处于活动期的自身免疫性疾病等。②入组前 3m内有手术、急性感染及重大创伤病史者；③认知功能异常者；④不配合研究的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 低通量透析治疗（Low Flux Hemodialysis,LFHD）

采用尼普洛公司的 SUREFLUX-170G型透析器（膜面积 1.7 m2，超滤系数 16 ml·h·mmHg-1）。

1.2.2 血液透析滤过治疗

采用费森尤斯公司Hemoflow HF80S血滤器（膜面积1.8 m2，超滤系数55 ml·h·mmHg-1）。

1.2.3 高通量透析（High Flux Hemodialysis, HFHD）治疗

采用尼普洛公司生产的 FB-170F型透析器（膜面积1.7 m2，超滤系数ml·h·mmHg-1）。

A组接受每周2次低通量透析和1次血液透析滤过治疗，每次4h；B组接受每周3次高通量透析治疗，每次4h。两组均采用碳酸氢盐透析液及双极反渗水，透析液流速为500 ml·min-1，血流量为 200～300 ml·min-1，超滤量≤5%干体重。A组行血液透析滤过治疗时使用后置换方式，每次置换量为16～24 L。

1.3 观察指标

采集所有患者于首次透析治疗前，透析治疗6m后的空腹状态下静脉血标本。采血后及时将标本送检，离心后分离出血清，进行同批检测。

1.3.1 毒素和炎性因子指标

采用贝克曼库尔AU5800全自动生化仪(美国)检测血尿酸、血钾、血肌酐、血磷、CyC、CRP；采用罗氏cobas 8000全自动化学发光免疫分析仪（德国）测定β2-MG、iPTH、IL-6。

1.3.2 DKK1蛋白和sKlotho蛋白

采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测Dickkopf相关蛋白1(Dickkopf Related Protein 1, DKK1)、可溶性Klotho 蛋白（sKlotho）表达，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3 血管钙化情况

利用螺旋CT对患者腹主动脉、骼动脉的钙化严重程度进行评价，血管钙化分为5级。

0 级：无动脉钙化；1级：所有钙化区域不超过动脉直径的50%；2级；不存在整圈动脉钙化，大部分钙化区域不超过动脉直径的50%；3级：不存在整圈动脉钙化，但多个钙化区域超过动脉直径的50%；4级：有孤立的动脉整圈钙化；5级：存在大量完整动脉整圈钙化[7]。

1.3.4 不良反应

记录患者治疗期间出现皮肤瘙痒、失眠、关节痛、疲乏等不良反应的情况。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0软件分析。其中计量资料以（±SD）表示，采用t检验。计数资料以例（n）及百分数（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验，用Uc表示，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者毒素和炎性因子指标对比

在透析治疗前，AB两组患者毒素和炎性因子指标差异无统计学意义(P＞0.05)，而透析治疗6m后两组患者毒素和炎性因子指标较透析前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，且 B组血磷、CyC、β2-MG、iPTH、IL-6及CRP水平显著低于A 组 (P＜0.05)。

2.2 患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表达水平对比

透析治疗前，两组DKK1蛋白、sKlotho蛋白水平无显著差异(P＞0.05)，透析治疗6m后，两组DKK1蛋白水平均较治疗前显著下降，sKlotho蛋白则显著上升 (P＜0.05)；且B组DKK1蛋白水平显著低于A组，而sKlotho蛋白水平则显著高于A 组 (P＜0.05)，见表1。

2.3 两组患者血管钙化分级情况对比

经透析治疗6m后，B组血管钙化严重程度显著低于A组 (P＜0.05)。

2.4 两组患者不良反应发生情况对比

治疗期间，B组不良反应总发生率显著低于A 组 (P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表达水平比较（±SD）

表2 两组患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表达水平比较（±SD）

注：与治疗前相比*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05

组别 例 DKK1（pg·mL-1） sKlotho（ng·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 46 356.13±15.54 199.24±12.06* 404.23±8.64 562.25±11.74*B 组 46 362.02±15.31 150.36±10.12*# 406.15±8.03 602.33±12.01*#

表2 两组患者不良反应发生情况比较（n（%））

3 讨论

尿毒症是指患者因肾小球滤过功能严重障碍，导致体内毒性代谢产物蓄积所产生的一组临床综合征，其中食欲减退、恶心、呕吐等消化道表现为早期常见症状，晚期则可出现全身多系统功能损伤，包括精神状态异常、心肌衰竭、昏迷等，严重时危及生命[8-9]。

常规血液透析是基于清除小分子毒素如尿素、肌酐为基础的低通量透析，几乎无法清除中大分子。随着患者透龄延长，中大分子毒素大量蓄积，各种远期并发症，如骨痛、皮肤瘙痒、异位钙化、淀粉样变性等相继出现，给患者带来巨大痛苦，严重影响生活质量。

HFHD采用的透析器的膜材料通常是由高分子聚合物组成，具有膜薄、多孔、孔径大、生物相容性好的特点，其超滤系数＞20 ml·h·mmHg-1，有很高的扩散性能和水力学通透性。班遵浦等[10]的研究显示HFHD能有效清除患者体内中分子毒素，对患者临床症状的改善和死亡率的降低有重要影响。欧洲MPO研究组从一项长达7.5年的前瞻性临床试验中得出，在血清白蛋白≤40 g·L-1组别的患者中，HFHD组的生存率显著高于低通量透析组[11]。血液透析滤过（HDF）采用高通透性血滤器，利用弥散和对流原理，通过补充置换液模拟肾单位的滤过和重吸收功能，是一种与肾脏生理功能最相似的血液净化技术。大量研究表明，HDF模式可以有效清除中大分子毒素，但会显著增加医疗费用支出，连续使用可能性不大。因此，根据现行医保政策及从临床实际出发，间断性血液透析滤过模式，即血液透析滤过联合低通量透析（HDF+LFHD）治疗是可行的。但这种模式与HFHD在清除尿毒症毒素的效率及改善患者微炎症状态方面孰优孰略，国内外研究较少。

本研究发现，经过6m的透析治疗，HFHD和间断性血液透析滤过均能清除中大分子毒素、改善微炎症状态、副作用小，并且HFHD疗效要优于间断性血液透析滤过模式。

DKK1是在成骨细胞上表达的一种蛋白，可参与维持骨内稳态，当机体骨量下降时，可通过抑制 Wnt信号通路与 LRP5/6Wnt受体和kremen1/2穿膜蛋白结合为三聚体，使骨量减少情况得以逆转，故其表达水平与血管钙化严重程度存在一定的正相关性[1]。而sKlotho是一种作用于肾小管的跨膜蛋白，可以通过调节成纤维细胞生长因子23（FGF-23）来维持血磷的代谢平衡，具有抗氧化、抗炎、调节离子转运、调节矿物质及能量代谢等诸多功能，在人体肾小管上皮组织细胞中表达最为强烈。

尿毒症患者由于肾脏功能受损严重，sKlotho蛋白随着肾小球滤过功能的下降而表达水平降低，加重肾脏的纤维化病变。部分研究显示，sKlotho蛋白缺乏时人体处于高磷、高钙等状态下，可导致血管钙化程度加重。李怀鱼等[12]研究显示DKK1蛋白表达水平与患者血管钙化严重程度呈正相关。郑淑蓓等[13]研究表明sKlotho蛋白与动脉闭塞、冠状动脉等疾病均为负相关性。在本研究中，B组患者经HFHD治疗后，血清DKK1蛋白水平显著下降，而sKlotho蛋白显著上升，血管钙化严重程度较轻，与文献报道一致。

综上所述，高通量透析在清除中大分子尿毒症毒素、降低炎性因子指标和改善微炎症状态、降低血管钙化程度等各方面均优于间断性血液透析滤过，且不良反应发生率更低。并且高通量透析模式仅通过使用高通量透析器，不增加额外的透析设备及操作，也无需耗费大量置换液，减轻了患者的经济负担，是一种高效、经济的透析模式，值得临床推广应用。