ICU 治疗结局的影响因素及远程ICU监护在延迟收住患者中的应用初探

董晓敏

（内黄县人民医院，河南 安阳 456300）

重症监护病房作为危重症患者的首选治疗科室，在抢救和治疗急危重症患者方面专业性更强，医疗水平更高。然而我国各个地区主要医疗机构的ICU配置大多无法满足当地的医疗需求[1]，以致大多数患者只能延迟入住ICU，而这对于患者来说无疑承担着更大的病情进展甚至死亡的风险，对于医护人员来说也是艰难的抉择。

目前对于延迟入住ICU是否会增加患者的死亡率鲜有临床报道，这成为了本次第一阶段研究的出发点。

在此基础上，针对急诊科为ICU患者的主要来源，本次研究初步拟定并实施了远程ICU监护流程，旨在探索该项工作的可操作性以及临床应用的有效性，为缓解ICU病房压力，同时提高科室救治水平提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

以2017年5月至2019年9月ICU收治的481例患者作为研究对象，所有患者均为本院收治入住ICU，排除他院转入或ICU治疗期间终止治疗或转院者。其中2017年5月至2018年6月期间共收治 248例，患者年龄 22～78岁，男性105例，女性143例，APACHE Ⅱ评分≥16分93例。2018年8月至2019年9月共收治233例，患者年龄24～80岁，男性111例，女性122例。两个时期内ICU收入患者从年龄、性别以及疾病严重程度分布上差异并无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

回顾性分析2017年5月至2018年6月收治的248例患者的临床资料，并根据ICU治疗结局（存活或死亡）进行分组，分别采用单因素分析法和回归分析法分析影响ICU患者死亡的独立危险因素。然后根据死亡危险因素初步拟定远程ICU监护流程，并对2018年8月至2019年9月接受该流程的233例患者实施效果进行评估。远程ICU监护流程见图1。该措施经我院医学伦理委员会批准。

图1 远程ICU监护流程示意图

1.3 统计学方法

所有数据采用统计学软件SPSS 24.0进行统计分析，计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验；计量资料中符合正态分布的资料以均数±标准差（±SD）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。将单因素分析中具有统计学差异的因素纳入二元Logistic回归分析模型，以P＜0.05为影响ICU患者死亡的独立因素。

2 结果

2.1 常规ICU收住模式患者临床资料

248 例患者中，存活172例，死亡76例，死亡率为30.65%。经单因素分析显示，年龄、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等单一基础疾病、基础疾病≥2种、APACHE Ⅱ评分≥16分、伴有混合感染、多重耐药感染、侵入性操作等因素以及入院时血WBC、中性粒细胞绝对值、hs-CRP、PCT水平、急诊住院时间、ICU住院时间以及ICU转入方式在ICU存活和死亡患者中差异具有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。

表1 不同治疗结局患者临床资料比较

2.2 影响ICU不良结局的Logistic回归分析经二元Logistic回归分析显示，入院时血WBC、中性粒细胞、PCT水平以及ICU住院时间、急诊住院时间均是影响ICU不良治疗结局的独立危险因素 (P＜0.05)，见图2。

图2 影响ICU不良治疗结局的Logistic回归分析图

2.3 ICU远程监护流程实施效果

ICU远程监护流程下患者急诊住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但ICU住院时间明显缩短，ICU患者死亡率降低 (P＜0.05)，见表2。

表2 ICU远程监护流程实施效果

3 讨论

本次研究结果显示，入院时血WBC、中性粒细胞、PCT水平以及ICU住院时间、急诊住院时间均是影响 ICU不良治疗结局的独立危险因素。其中血WBC、PCT以及中性粒细胞作为反映机体炎症水平的因子，近年来被越来越多的临床研究证实是预测患者疾病严重程度以及预后的重要指标[2-3]。除此之外，急诊室住院时间在Logistic回归分析中显示出了显著的统计学差异，这在既往的研究中鲜有提及。

我国作为人口大国，医疗资源相对匮乏，在大多数地区都存在ICU病位不足的特点。因此在入住ICU病房前长时间急诊住院一定程度反映出了院内ICU资源的不足[4-5]。

重症医学在我国尚处于起步阶段，并且存在明显的地域差异，在人口基数大，人口老龄化严重的形式下，短期内无法实现快速发展和资源配置完善，因此寻求优势医疗方式成为必经之路。在互联网发展的背景下，远程医疗已经覆盖我国大部分地区，常见的主要为针对患者的线上诊疗服务和针对医疗技术的远程手术指导等[6-7]。我们认为ICU延迟收住患者死亡率高的原因不仅仅是因为缺少先进的仪器设备，医疗经验实现的准确判断和高效的干预手段也是影响患者治疗结局的重要因素，因此在无法满足设施设备需求的情况下，优化医护人员的配置成为研究的核心。通过借助院内医疗平台，建立远程ICU监护流程是突破区域限制、时间限制和人员限制的资源整合方式，以急诊医护人员为主体，在充分发挥危重症监护和救治作用的同时将患者的病情实时传输至ICU病房，接受ICU医生的治疗建议，弥补急诊科医师在重症医学方面的不足，从而提高对ICU延迟收住患者的专业性和有效性[8-10]。

通过对实施远程ICU监护的第二阶段患者进行统计分析显示，远程ICU监护在急诊住院时间无差异性改变的情况下，可有效缩短患者ICU住院时间，并降低患者的死亡率。由此表明远程ICU监护是有利于提高ICU延时收住患者治疗效果的有效手段。

然而本研究有一定的局限性。其一，对于远程ICU监护效果比较为初步分析，是否受疾病类型、合并基础疾病、治疗方式以及ICU入住原因等因素的影响尚不明确，有待进一步详细分析。其二，远程ICU监护流程仅为初步拟定方案，实施的规范性不足，需进一步完善，这是目前国内外较为关注的核心问题。其三，在此流程下会增加ICU医护人员工作量和责任风险，也存在急诊医师与 ICU医生部分重症救治操作水平的差异，因此调整医生绩效考核标准、加强ICU技能向科室输出，培养科室重症专业化医师也尤为必要。