应用铁状态检测指标指导血液透析患者对铁剂补充方法的选择

刘飞燕 曹彩霞 熊狄 陈慧敏 周颖 龚志军

（南昌市第一医院血透室，江西 南昌 330008）

肾性贫血是尿毒症患者的常见并发症之一，其原因主要是人红细胞生成素生成不足和铁的缺失。肾性贫血直接影响血液透析患者的生活质量和生存期。补充重组人红细胞生成素（rHuEPO）和铁剂是目前临床上治疗肾性贫血最常用的方法。铁剂的补充主要有两种方式：口服铁剂和静脉铁剂。口服铁剂是传统的铁元素补充方法，但由于其吸收差、胃肠道反应大而常常导致患者铁元素补充不足；静脉铁剂虽能足量补充铁元素却容易使患者出现过敏反应、加重感染症状、以及铁剂补充过量；已有研究表明若机体内铁元素超负荷可导致肝脑等脏器功能受损；因而尽管静脉铁剂对铁元素的补充效果更好，但它的这些副作用仍影响了其被广泛使用[1]。要想铁剂补充达到最佳效果，就必须充分评估机体对铁元素的储存和利用能力，即机体的铁代谢状态。血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)是目前反映体内铁状态最常用的检测指标。因此，在治疗肾性贫血时通过这些铁状态检测指标的检验结果来选择合适的铁剂补充方法就显得非常重要。

根据2012年最新的国际KDIGO指南推荐[2]，用rHuEPO治疗肾性贫血时，当SF＜500μg·L-1且TSAT＜30%，应及时补铁；当 SF ＞500μg·L-1 或TSAT＞30%，则应分析SF或TSAT升高原因，而不应直接进行常规补铁。已有试验显示[3]，当SF＞500μg·L-1或 TSAT＞30%时，补充铁剂所能增加的红细胞生成效应（包括血红蛋白浓度上升和/或rHuEPO用量减少）已经非常有限了。因此，本实验选择性的研究了静脉铁剂和口服铁剂对SF＜500μg·L-1的血液透析患者铁缺乏和贫血的纠正效果，并比较了两种补铁方法在不同SF浓度范围内对铁参数和贫血改善的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院血液透析中心维持性血透患者 100例为研究对象。根据患者SF数值的正常范围界限（SF＜200 μg·L-1）将患者分为两组[4]：（1）SF 正常组，SF＜200 μg·L-1，64 例；（2）SF 升高组，200 μg·L-1≤SF＜500 μg·L-1，36 例，再将两组患者分别随机分为静脉组（SF正常静脉组、SF升高静脉组）和口服组（SF正常口服组、SF升高口服组）。本研究已通过本院医学伦理委员。

纳入标准：(1)年龄21～65岁；(2)持续血透患者病情稳定至少 3m；(3)Hgb＜110 g·L-1，Hct＜33%；(4) SF＜500 μg·L-1，转铁蛋白饱和度＜30%，C 反应蛋白＜20 mg·L-1；(5)无铁制剂过敏史；(6)患者精神健全，同意参与试验，并签署书面知情同意书。

排除标准：(1)存在继发性甲状旁腺功能亢进、严重营养不良(血白蛋白＜25 g·L-1）；(2)合并肿瘤、严重肝病；(3)伴哮喘、多关节炎、活动性溃疡病、急慢性失血。

1.2 方法

1.2.1 铁剂补充

(1)实验组：将100 mg蔗糖铁稀释于100 ml 0.9%生理盐水中，在透析结束前1 h，通过透析器的静脉端点滴至少30 min 以上。以上剂量在透析后使用，10次为一个疗程，若未达标，无特殊禁忌症，可重复一个疗程，以12 周为治疗期限。 (2)对照组：口服右旋糖酐铁100 mg，Tid，餐前1 h或餐后 2 h服用，忌茶，以12周为治疗期限。

1.2.2 EPO的使用

两组患者均使用EPO治疗，剂量为120～150 U·kg·周-1，皮下或静脉应用均可，使用国产沈阳三生药业公司生产的益比奥，并补充叶酸10mg，Qd。如果患者的Hgb值已达到目标值110 g·L-1，则可将 EPO用量减少25%。

1.2.3 透析方法

采用集中供应的碳酸氢盐液透析，离子浓度：Na+138mmol·L-1，K+2.0mmol·L-1，Ca2+1.5mmol·L-1,HCO3-34mmol·L-1，透析液流速 500 mL·min-1，每次透析4小时，每周2～3次血液透析。尿毒症合并症的处理参照卫生部颁布《血液净化标准操作规程》要求进行。

1.2.4 停药指标

四组患者均至达到铁蛋白、转铁蛋白饱和度或血红蛋白标准（SF≥500 μg·L-1、TSAT≥30%；或Hgb≥110 g·L-1、Hct≥33%），达标后该患者实验结束，或者以12周为治疗期限，试验结束。

1.3 评价指标

1.3.1 肝功能指标

于清晨透析前空腹采血用全自动生化分析仪测定ALT、AST及ALB水平。

1.3.2 CRP指标

测定 CRP水平于清晨透析前空腹采血采用ELASA方式，试剂盒由美国Biochech公司提供。

1.3.3 KT/V指标

于透析前及透析后抽取静脉血用全自动生化分析仪检测肾功能，通过计算经典法：

Kt/V=－In（R－0.03）＋（4－3.5R）×uF/w

注：R=C2/C1， uF/w为透析超滤量与透析后体重之比（kg）；C1、C2 为透析前、透析后BuN浓度（mg·dL-1）；KT/V值，评估患者的透析充分性。

1.3.4 贫血及铁指标

于清晨透析前空腹抽取静脉血采用自动化血液分析仪做血常规检验：测定Hgb、Hct；用免疫透射比浊法通过全自动生化仪检测检测SF；用化学比色法测定血清铁及免疫透射比浊法全自动生化仪检测转铁蛋白，再通过公式计算TSAT水平。TSAT=血清铁（μmol·L-1）/转铁蛋白（g·L-1）×3.96

Hgb、Hct数值判断患者贫血状况，SF及TSAT判断体内储存铁及利用铁的状态。

1.3.5 不良反应

统计治疗过程中的不良反应发生情况，包括：头痛、恶心、纳差、胃痛、便秘、关节痛、肌肉痛、过敏。

1.4 统计学方法

所有数据均采用 SPSS17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，两组间比较采用独立样的t检验，P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组治疗前后肝功能指标对比

治疗后，4组的ALT、AST及ALB各肝功能指标较本组治疗前均无明显差异（P＞0.05），4组治疗前后的ALT、AST及ALB各肝功能指标比较也无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 4组治疗前后肝功能指标对比（±SD）

表1 4组治疗前后肝功能指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 ALT（IU·L-1） AST（IU·L-1） ALB(g·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SF 正常静脉组 32 12.07±1.67 11.65±1.35 14.80±1.62 13.48±1.06 37.83±0.80 38.786±0.81 SF 正常口服组 32 14.88±1.81 15.76±2.44 14.73±1.31 17.82±2.15 38.4±0.72 41.17±0.97 SF 升高静脉组 18 10.29±1.14 11.08±1.14 12.40±1.54 13.53±1.09 40.12±0.98 41.12±0.60 SF 升高口服组 18 8.05±0.73 12.07±1.67 11.362±0.86 14.81±1.62 40.42±0.79 37.83±0.80

2.2 4组治疗前后CRP、KT/V指标对比

治疗后，4组的CRP、KT/V指标较本组治疗前均无明显差异（P＞0.05），4组治疗前后的CRP、KT/V指标比较也无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 4组治疗前后CRP、KT/V指标对比（±SD）

表2 4组治疗前后CRP、KT/V指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 CRP(g·L-1) KT/V治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SF正常静脉组 32 13.19±0.59 14.18±0.58 1.53±0.42 1.59±0.43 SF正常口服组 32 13.36±0.68 14.18±0.74 1.47±0.03 1.49±0.39 SF升高静脉组 18 15.01±0.50 13.28±0.96 1.51±0.05 1.60±0.05 SF升高口服组 18 14.04±1.19 13.19±0.59 1.47±0.32 1.47±0.30

2.3 SF治疗前后贫血及铁指标对比

与本组治疗前相比，2组的 Hgb、Hct、SF、TSAT指标均明显上升 (P＜0.05)，其中SF正常静脉组更为显著 (P＜0.05)，见表3。

表3 SF正常静脉组、SF正常口服组患者治疗前后贫血及铁指标对比（±SD）

表3 SF正常静脉组、SF正常口服组患者治疗前后贫血及铁指标对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数Hgb(g·L-1) Hct SF(μg·L-1) TSAT(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SF 正常静脉组 32 90.94±2.69 112.03±2.08△* 27.76±1.05 33.26±0.71△* 104.811±8.72 439.66±35.81△* 15.96±0.39 34.89±1.00△*SF 正常口服组 32 89.84±2.57 109.69±2.81△ 17.68±0.74 33.86 ±1.00△ 110.87±10.05 316.10±30.00△ 16.24±0.35 32.26±1.20△

2.4 SF升高静脉组、SF升高口服组患者治疗前后贫血及铁指标对比

与本组治疗前相比，2组的 Hgb、Hct、SF、TSAT指标均明显上升 (P＜0.05)，但SF升高静脉组、SF升高口服组治疗后的Hgb、Hct、SF、TSAT指标比较无明显差异（P＞0.05）。

2.5 静脉补铁和口服补铁副反应对比

两组患者均无明显关节肌肉症状和肝功能损害口服组较静脉组有较明显的胃肠道反应(P＜0.05)，静脉组较口服组有较明显的过敏反应(P＜0.05)，见表4。

表4 静脉补铁和口服补铁副反应（例（%））

3 讨论

肾性贫血与血液透析患者预后和生活质量密切相关，发生率高达90%[5]。80%的血透病人存在缺铁，频繁地抽血检查，透析管路和透析器中残留血液以及胃肠道失血，促红素治疗时，红细胞快速增长，消耗大量的铁等原因导致缺铁[6]。国内较多透析患者因为口服铁剂和静脉铁剂的副作用未接受铁剂治疗或补铁量不足。因此缺铁成为终末期肾脏病患者贫血最重要的原因之一，铁缺乏还造成rHuEPO低反应性，因此补铁成为纠正贫血的重要措施之一[7]。铁缺乏补足后不但能显著提高rHuEPO疗效，而且还能减少rHuEPO用量达30%～40%[8]。

研究表明[9-10]，静脉铁不但可降低患者的免疫功能，还可以促进氧化应激，损伤内皮细胞，引起单核细胞浸润和粘附，从而导致动脉粥样硬化，增加心血管疾病的风险。静脉铁剂由于绕过控制肠道铁吸收的生理调节机制，易引起铁过量。慢性铁超负荷可能引起含铁血黄素沉着症，损伤内脏器官；而急性铁过量中毒则可能危及生命，[11]。KDIGO指南推荐注重个体化治疗，强调在给予EPO治疗前贫血评估，包括铁缺乏、炎症状态、治疗优势和风险，机体铁储备状态和功能状态。本实验结果表明当 SF＜200 μg·L-1时，静脉补铁较口服补铁可以快速纠正患者缺铁，改善贫血。当 200 μg·L-1≤SF＜500 μg·L-1时，静脉补铁和口服补铁都能较好的纠正缺铁状态，改善患者贫血症状.口服补铁可以减少静脉补铁带来的副作用。推测此种结果的发生与铁调素的水平相关，铁调素主要由肝脏产生，为机体调节铁代谢的一种关键蛋白，它能够调控肠粘膜对铁铁的吸收以及铁在组织的分布，当机体铁超负荷或处于炎症状态时，铁调素水平可上升，从而抑制肠道铁的吸收及机体储存铁的释放；而在贫血、铁缺乏情况下，铁调素水平可下调，从而促进肠道铁的吸收及机体储存铁的释放。铁调素主要在肾脏清除，透析患者，铁调素水平明显高于正常水平，其水平的升高与肾性贫血的严重程度及体内铁状态密切相关。所以，应用铁剂前及应用过程中，应该不断地评估及监测机体铁状态，只有这样才能正确补充铁剂，有效地纠正铁缺乏，而又避免铁过量。