159例复治肺结核患者耐药特征及影响因素分析

李媛媛 苏东栋 阿尔泰

随着抗结核药物的广泛使用，特别是不规范使用，耐药结核病得以产生和流行。相较于敏感结核病，耐药结核病的治愈率明显降低；加之耐药结核病传染期较长，一旦出现传播就会导致新发耐药结核病的出现，给我国结核病控制工作带来很大困难[1-2]。结核病耐药性评价是我国耐药结核病防控工作的关键一环，目前已有研究分析了结核病耐药的非生物学影响因素，为预测结核病患者的耐药情况提供了依据[3]。本研究通过调整混杂因素，明确不同检测指标与结核病患者出现耐药的独立相关性，并评估其预测价值，旨在为结核病患者耐药性评估提供潜在的检测指标。

资料和方法

一、研究对象

以2019年1月至2020年12月在新疆医科大学第八附属医院住院治疗的复治肺结核患者为研究对象。研究对象的纳入标准：(1)符合2017年版结核病诊断规范中复治肺结核的诊断标准[4]；(2)因结核病不规律或不合理使用抗结核药物治疗≥1个月；(3)初治失败或复发患者；(4)年龄≥17岁；(5)知情同意。最终获得痰结核分枝杆菌培养阳性患者159例，每例患者均进行了药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。根据药敏试验结果将患者分为敏感组(88例)和耐药组(71例)。

二、结核分枝杆菌培养

研究对象均需完成凝血功能、肝肾功能和心电图等常规检查，并禁食8 h。于清晨给予2%利多卡因局部吸入麻醉，然后经电子支气管镜行病灶部位深部痰刷检，所得标本使用BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌培养管，按照《结核病诊断实验室检验规程》进行分离培养，鉴定培养基选择噻吩-2-羧酸肼(TCH)和对硝基苯甲酸(PNB)[5]。

三、药敏试验

药敏试验通过比例法使用BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌快速培养药敏仪进行。检测抗结核药物包括异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星及丙硫异烟胺。药物敏感性检测试剂购自美国BD公司。研究对象出现任一耐药则定义为耐药，纳入耐药组。

四、研究方法及内容

收集研究对象的人口学资料、临床特点、胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查结果和实验室检查指标。人口学资料包括性别、年龄和体质量指数(body mass index，BMI)；临床特点包括病程、并发症、既往服药是否规律和既往治疗是否中断；胸部CT主要观察指标包括病灶累及肺野数、空洞数、肺结核胸部CT评分和肺结核类型(空洞型肺结核)；实验室检查指标包括结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞、血小板计数，血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。肺结核胸部CT评分的标准：肺实变阴影(>1 cm)1分、肺部小叶中心阴影(2～6 mm)2分、肺部厚壁空洞(>2 mm)2分、肺部不规则薄壁空洞(<2 mm)1分、胸腔积液1分、纵隔肺门淋巴结肿大(增强扫描环状强化)2分、双肺粟粒性阴影2分、肺部阴影呈多形态改变2分、树芽征(节段性分布) 2分、上叶尖后段及下叶背段分布2分、气管壁广泛增厚2分。

五、统计学处理

结 果

一、一般情况

研究对象总耐药率为44.7%(71/159)。其中，耐多药率为21.4%(34/159)，耐单药率为23.3%(37/159)；耐药率从高至低前5位依次为利福平(33.3%，53/159)、异烟肼(32.1%，51/159)、左氧氟沙星(2.5%，4/159)、乙胺丁醇(0.6%，1/159)、阿米卡星(0.6%，1/159)。链霉素、吡嗪酰胺、莫西沙星、丙硫异烟胺未发现耐药。

二、单因素分析

单因素分析结果显示，耐药组与敏感组在病程、空洞型肺结核、空洞数、肺结核胸部CT评分、CRP和白细胞计数方面的差异均有统计学意义(P值均<0.05)；在年龄、性别、BMI、既往服药不规律、既往治疗中断、病灶累及肺野数、T-SPOT.TB检测结果、红细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数和ESR方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 复治肺结核患者耐药影响因素的单因素分析

三、多因素分析

将病程、空洞型肺结核、空洞数、肺结核胸部CT评分、CRP、白细胞计数、年龄、既往服药不规律和血小板计数纳入多因素分析。结果显示，调整病程、空洞型肺结核、空洞数、肺结核胸部CT评分、白细胞计数、年龄、既往服药不规律和血小板计数后，CRP与肺结核患者耐药独立相关。见表2。

表2 复治肺结核患者耐药影响因素的多因素logistic回归分析

四、预测价值分析

对CRP预测复治肺结核患者耐药情况采用ROC曲线进行评估。结果显示，其预测的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.631(标准误：0.048，P=0.009)，预测的最佳截断值为49.01 mg/L，此时的敏感度为57.6%，特异度为69.3%。见图1。

讨 论

控制肺结核是我国传染病防治的重点工作之一，近年来随着耐药结核病的不断传播，尤其是耐多药结核病(MDR-TB)的出现，全球结核病防控工作面临严峻的挑战[6]。目前，MDR-TB的发生机制尚未明确，不同国家和地区影响MDR-TB发生的危险因素存在明显差异。因此，评价肺结核患者的耐药情况有助于调整控制方案，是目前我国MDR-TB防控工作的重中之重[7]。

本研究单因素分析结果显示，耐药组与敏感组在病程、空洞型肺结核、空洞数、肺结核胸部CT评分、CRP和白细胞计数方面的差异均有统计学意义。结核病患者肺部多发空洞中往往存在大量结核分枝杆菌，不断增殖并向外释放，极易引起结核病的广泛传播，从而增加MDR-TB发生的风险。Mulu等[8]研究表明，肺结核患者肺内空洞越多，病变范围越广泛，发生耐多药的危险性越大(OR=1.90，95%CI：1.10～3.38)。本研究显示，耐药组患者的空洞数和肺结核胸部CT评分均高于敏感组。既往研究显示，双肺受累和治疗过程中断等亦是肺结核患者出现耐药的危险因素[7, 9]。结合既往研究和单因素分析结果，本研究通过多因素分析调整空洞数、肺结核胸部CT评分、年龄和既往服药不规律等因素，结果显示CRP与复治肺结核患者耐药之间具有独立相关性，其OR值为1.019。本研究多因素分析结果与既往研究不一致，可能与样本量较小、研究对象的异质性和多因素分析的校正作用有关。

钟小青等[10]研究显示，CRP在机体内主要发挥调节免疫应答反应、激活补体和促进吞噬细胞吞噬细菌等作用，是一种重要的急性时相反应蛋白，已经广泛应用于病毒和细菌感染的诊断和预后评估。CRP是目前结核病监测的主要血液标志物之一，已被证实能够应用于肺结核的诊断和临床效果评估。Wang等[11]发现，脊柱结核患者中血清CRP水平明显升高。肖静等[12]调查了高原地区结核病患者CRP的水平，结果显示结核病患者治疗前血清CRP水平明显高于健康对照者，但不同类型结核病患者的血清 CRP水平差异无统计学意义；而治疗3个月后，结核病患者血清CRP水平较治疗前明显下降。因此，CRP能够应用于结核病患者的诊断及预后评估。邓飞和王勇[13]分析了通过利奈唑胺治疗耐药肺结核患者后，患者血清CRP、ESR及降钙素原的变化情况，结果显示在治疗第14 天、1个月和3个月时间点上，CRP、ESR及降钙素原的水平均明显降低。据此，作者指出利奈唑胺应用于耐药肺结核的治疗可以明显降低患者血清CRP、ESR和降钙素原水平，清除细菌，从而提升治疗的临床效果。

本研究在证实CRP与复治肺结核患者的耐药独立相关的基础上，进一步评估了其预测复治肺结核患者耐药情况的价值。ROC曲线分析显示，CRP预测肺结核患者耐药情况的AUC为0.631，预测的最佳截断值为49.01 mg/L，敏感度为57.6%，特异度为69.3%，表明CRP单独预测肺结核患者耐药情况的价值不高。胡海娟和邹圣强[14]以第1次治疗时间大于8个月、肺结核病灶数大于3个、复治肺结核、并发糖尿病、抗结核药物不良反应5个危险因素建立结核病患者耐药预测模型，其AUC可达0.826。这提示可尝试将CRP与其他生物学和非生物学指标联合用于复治肺结核患者耐药情况的预测。

本研究的局限之一为样本量较小。另外，本研究证实的CRP与复治肺结核患者耐药的关系并非因果关系，并不能证明CRP是复治肺结核患者耐药的危险因素，但CRP与复治肺结核患者耐药的独立相关性可能可以应用于耐药情况的预测。