湖南省武冈市一起学校结核病聚集性疫情调查分析

邹霞丽 阳海枚 曾燃元 伍子健 唐琼 李珏 陈前友

学校是人群高度密集的场所，一旦出现传染性肺结核患者，很容易造成传播[1]，2018年以来，我国多个地区报道了学校结核病聚集性疫情[2-4]。近年来，湖南省邵阳市结核病防控工作取得了较好成绩，但由于全市人口基数大，登记报告数还处于全省第二。由于各级医疗机构网络报告学校肺结核意识增强、主动发现措施的落实以及新检测技术的应用等原因[5]，2018—2020年全市登记报告学校结核病患者700余例，占总报告患者的4.20%。2020年12月武冈市(隶属于邵阳市)某高中发生一起学校结核病聚集性疫情，累计报告患者14例，经流行病学调查和风险评估，判定为一起学校结核病聚集性疫情。

资料和方法

一、资料来源

查阅2020年武冈市某高中结核病聚集性疫情的流行病学调查资料，收集2019—2020年该校新生入学时结核病筛查结果和教职员工常规体检结果；患者信息在“中国疾病预防控制信息系统”子系统“结核病管理信息系统”中获取。

二、相关定义

依据《湖南省学校结核病疫情处置指导意见(2018 年版)》[6]，结核病聚集性疫情是指一所学校在同一学期内发现3例及以上有流行病学关联的结核病患者，经风险评估尚未达到突发公共卫生事件。流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的密切接触史，同时参考临床资料和实验室检测结果等确定具有相关性。密切接触者、一般接触者和偶尔接触者定义参考《中国学校结核病防控指南(2020年版)》[7](简称《指南》)，结核分枝杆菌潜伏感染者参照《指南》进行治疗，采用异烟肼和利福平联合治疗方案，每日服用1次，连续服用3个月。结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)阳性分级标准参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[8]，硬结平均直径≥5 mm者为阳性；硬结平均直径≥5 mm，<10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，<15 mm为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。肺结核诊断标准参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[8]。

三、统计学处理

结 果

一、学校基本情况

该校为公办寄宿制高中，共有师生5300名，住校学生2900名。全校共有教学楼3栋，每栋教学楼6层，每层楼6间教室，每个年级占1栋教学楼，全校配备1名专职校医。学校每2年组织教师进行1次健康体检，每年开展入学新生及新入职教职工肺结核筛查工作。

二、指示病例情况

2020年11月29日，该校470班学生邓某因反复咳嗽、咳痰2个月余(曾于10月初咳嗽、咳痰症状加重，并出现痰中带血症状，在校医务室就诊，当值医生考虑普通感冒、咽炎)入住湖南省武冈市人民医院，12月2日被该院感染科诊断为“活动性肺结核(临床诊断患者)、结核性胸膜炎”。于当日开始休学隔离及抗结核治疗,12月14日痰分枝杆菌培养结果为阳性，确定诊断。

三、患者分布情况

此起疫情共发现14例患者，年龄15～17岁，平均年龄(16.07±0.48)岁，男性2例，女性12例，男女性别比1∶6。患者均为高二学生，其中470班9例，468班2例,463班、461班、476班各1例；寄宿学生11例，走读学生3例。诊断时间为2020年12月至2021年5月，发现方式以主动筛查为主(85.71%，12/14)(表1)。

表1 湖南省武冈市学校结核病聚集性疫情患者情况

四、接触者筛查情况

共筛查接触者1194名，其中TST强阳性者144名，强阳性率12.06%。密切接触者强阳性率高于一般接触者，差异有统计学意义(χ2=53.894，P=0.000)，一般接触者和偶尔接触者强阳性率差异无统计学意义(χ2=2.456，P=0.117)(表2)。

表2 2020—2021年湖南省武冈市某校学校结核病聚集性疫情接触者筛查情况

五、患者发现情况

表3 2020—2021年湖南省武冈市学校结核病聚集性疫情患者发现情况

六、470班预防性服药情况

470班筛查共发现结核分枝杆菌潜伏感染者34名，20名潜伏感染者在筛查后1个月内开始预防性服药，采用异烟肼和利福平联合治疗方案，每日服用1次，连续服用3个月。预防性服药者6个月内均未发病(0.00%);14名潜伏感染者未预防性服药，其中有5例(病例2、病例3、病例4、病例5、病例7)陆续发病(35.71%)，差异有统计学意义(精确概率法，P=0.019)。

七、采取的主要措施

武冈市疾病预防控制中心、结核病定点医院、基层医疗卫生机构及学校密切配合，严格按照《指南》要求开展患者治疗管理、密切接触者筛查、疫情监测、环境处置和健康教育等工作。武冈市于2020年12月至2021年5月对邓某的密切接触者、一般接触者和偶尔接触者逐步进行了结核病筛查。对发现病例班级首次筛查TST中度阳性和一般阳性者行胸部X线摄片检查，首次筛查TST阴性者3个月后再进行TST检测，有3例患者在再次筛查时诊断为活动性肺结核。筛查共发现结核分枝杆菌潜伏感染者144名，130名潜伏感染者在筛查后1个月内开始预防性服药，采用异烟肼和利福平联合治疗方案，每日服用1次，连续服用3个月，预防性服药率90.28%。

讨 论

此次疫情发生的原因是多方面的，传染源的存在是首要原因。有研究发现，涂阳肺结核患者的密切接触者患病机率较普通人群显著增加，且与肺结核患者的排菌量呈正相关[9-10]。指示病例邓某出现肺结核可疑症状后未及时就诊，咳嗽、咳痰长达2个月以上未到定点医院进行结核病诊断相关检查,长时间向周围环境排菌，从而引发疫情扩散。此次疫情发生的次要原因是学校晨午检和因病缺勤追踪措施落实不到位，校医务室对结核病防控警惕性不高，首发病例发病2个月后才确定诊断和进行治疗，导致相关医疗机构未能及时采取防控措施。本次疫情所有患者均进行了隔离治疗，密切接触者及时进行了肺结核筛查，90.28%潜伏感染者已接受预防性抗结核治疗，总体处于可控范围。9例患者集中在470班，已经在470班造成了一定强度的区域扩散，根据《湖南省学校结核病疫情处置指导意见(2018 年版)》[6]，经风险评估，判定为一起学校结核病聚集性疫情。

结果显示，此次疫情密切接触者TST强阳性率和发病率均高于一般接触者，密切接触者较一般接触者与患者接触的距离更近、时间更长，感染结核分枝杆菌的可能性更高，与仲崇霞和谢观利[11]的研究结果一致。《指南》中建议出现3例及以上有流行病学关联疫情时，TST检测中度阳性和一般阳性者在3个月后再次进行胸部X线摄片检查，TST阴性者在3个月后再次进行TST检测，较《学校结核病防控工作规范(2017版)》[12]要求更高，实用性更强。本次疫情有3例患者是再次筛查时诊断为活动性肺结核，这提示在实际工作中，我们要采取科学的筛查方法，逐级扩大筛查范围，处理疫情时，严格按照《指南》进行，部分密切接触者应在首次筛查3个月后再次进行筛查，以便早期发现初次筛查时仍处于窗口期的新近感染者。

指示病例所在班级14名未预防性服药者中有5例陆续发病，未预防性服药者发病率大于预防性服药者，说明预防性服药可以降低结核病的发病，与国内其他学者的研究结果一致[13-15]。利用微信开展学校结核病健康教育，可以充分利用医疗资源，提高学校师生结核病防治核心知识知晓率[16]；此次疫情初期结核分枝杆菌潜伏感染者预防性服药意愿不高，经过疾病预防控制中心和校方多次宣传教育，医生和感染者一对一微信沟通，预防性服药率最终达到了90.28%。

逐级和多次进行密切接触者筛查，大部分潜伏感染者预防性服药，是此次疫情得到有效控制的关键。近年来，武冈市学校结核病防控工作在各级政府高度重视及上级专业部门的悉心指导下，疾病预防控制和定点医疗机构在疫情处置上已经有了相应的敏感性和专业性，但还应加强宣传教育和基层培训。在今后的工作中，我们一是要加强对师生的宣传教育，提高其结核病知识知晓率和预防性治疗意识；二是要落实晨午检和因病追踪追查制度，加大对校医的业务培训，做到早期识别和诊断结核病患者。