安徽省五河县一起初级中学肺结核聚集性疫情调查分析

倪建军 蒋强 葛瑞瑞 丁雅倩 陈静

结核病主要通过近距离飞沫传播，学校是人群高度集中的场所，人群密度大，相互间接触频繁，一旦有肺结核患者出现，很容易传播蔓延[1]，若发现和处置不及时，极易发生学校聚集性疫情，自媒体时代还易造成舆情事件，影响学校正常的教学秩序。2020年4月，五河县某初级中学发生了一起学生肺结核聚集性疫情，五河县疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[2]要求，进行密切接触者筛查及采取防控措施，稳定师生情绪，维护学校正常教学秩序。现将此次学校结核病聚集性疫情报道如下。

对象和方法

一、 调查对象

2020年1月23日，安徽省五河县结核病定点医院上报1例学校活动性肺结核患者(指示病例)，该病例为县第三中学九年级17班学生，抗酸染色痰涂片阴性。县疾控中心立即以该学生为中心根据疫情进展逐歩对接触者(同班、任课老师、同楼层及周末短训班同学)开展流行病学调查和处置。

二、调查方法

1.肺结核诊断：依据《WS 288—2017肺结核诊断》[3]标准诊断肺结核。

2.流行病学调查：现场查看学校面积和教学楼布局，了解师生人数、教室楼层分布等学校概况，调查学校呼吸道传染病防控措施和既往结核病发病情况。对肺结核患者进行调查并填写统一的肺结核个案调查表。

3.接触者定义[4]：(1)密切接触者：为指示病例和续发病例所在班级的师生。(2)一般接触者：同楼层其他班级和仅在每周未接触2 h短训班的师生。

4.接触者筛查：根据指示病例及续发患者调查结果和学校布局划定接触者范围，先后对密切接触者和一般接触者入校进行结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD试验)，72 h后观察结果并登记。同时安排至定点医院进行胸部X线摄影检查。对PPD强阳性、胸部X线摄片异常者均由定点医院进一步确诊。PPD结果判定标准：硬结平均直径<5 mm判定为阴性，5～9 mm 为一般阳性，10～14 mm为中度阳性，≥15 mm 或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎等为强阳性[5]。

三、统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用“例/名(率，%)”描述，两组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 学校环境调查情况

该初级中学为全县最大的初中制学校，位于五河县城的北面，校园占地面积约32 500 m2，有3栋教学楼，学校有七年级18个班、八年级17个班、九年级18个班，其中北大楼25个班级，清华楼24个班级，育英楼4个班级。学校现有在校学生3051人，教职员工167人。该校为非寄宿初中，因学校无校医编制未设专职校医，只有1名教师兼任保健员，各项传染病防控措施未有效落实。

二、流行病学调查及接触者筛查概况

1.围绕指示病例展开的的初步调查：因指示病例确诊时学校已放假，县疾控中心通报县教育体育局和学校后，通过电话对患者进行了初步流行病学调查，发现该例学生患者无结核病患者密切接触史，于2019年12月20日出现咳嗽、发热等症状，因学业紧张，未予积极治疗，直至放假后(1月23日)就诊于五河县结核病定点医院而确诊，并由该院对其进行规范管理和休学治疗。1月25日，因出现新型冠状病毒肺炎确诊病例，全县启动传染病疫情Ⅰ级响应，居民居家不得外出，故按照防疫要求暂未进行调查处置。4月13日，该校复学，县疾控中心遂对该指示病例所在班级进行环境调查，并由定点医院对所在班级师生进行PPD试验和胸部X线摄片检查。

2.所在班级环境调查：指示病例在九年级17班，位于育英楼四楼，该楼层共有4个班级，与九年级18班相邻，与九年级15、16班以楼梯相隔。其余楼层为功能室，因设施不全未使用。17班有学生58人，带课教师7人，教室面积约55平方米，坐位拥挤，窗户4个(约5 m2/个，半透风)，前后2个门，4台吊扇，存在通风不佳及冬季很少开门窗通风的问题。

3.接触者筛查结果：指示病例所在17班共计筛查师生65人，发现5例学生PPD试验强阳性者，结合胸片结果疑诊8例结核病患者、确诊1例临床诊断病例(续发病例)。遂将第二次筛查范围扩大至同一楼层的其他3个班级，以及与指示病例同时参加九年级优秀学生周末短训班的306名学生和23名教师。由于在二次筛查中发现了1例参加短训班的九年级9班临床诊断病例(病例3)，故再次对九年级9班未参加周末短训班的48名学生和1名教师进行结核病筛查。

3次筛查共涉及443名师生，经安徽省结核病防治所专家组指导确认，除指示病例外，共筛查出6例确诊病例，其中实验室诊断病例2例，临床诊断病例4例；男性5例，女性1例；17班5例，9班1例；均为学生，无教职工病例。见表1。指示及续发病例同班级师生与同楼层和周末短训班接触师生PPD试验的强阳性率差异有统计学意义(χ2=5.134，P=0.023)，但两组胸部X线摄片筛查异常率的差异有统计学意义(χ2=33.917，P<0.001)。

表1 安徽省五河县某初中肺结核指示病例接触者PPD试验和胸部X线摄片筛查情况

三、控制措施

1.患者管理：定点医院为筛查出的6例学生患者出具休学证明，学生患者按照学校要求立即离校、居家隔离、规范化疗，并由基层医疗卫生机构专人上门访视和提供治疗指导。同时对患者家庭密切接触者15人进行结核病相关筛查，发现1例肺结核患者。

2.疫情管控：对公共场所进行全面消毒，结合新型冠状病毒肺炎疫情防控，师生做好个人防护；学校加强传染病早发现、早报告、早隔离措施，严格落实晨午检和缺勤缺课追踪工作，严格落实人群密集场所的通风措施，做好校园环境的清洁工作；经3个月追踪无新发病例出现。

3.预防性治疗：由县医院、疾控中心和学校对筛查出PPD强阳性且排除活动性结核病的接触者9人进行结核病相关知识的宣传教育，仅1名教师接受预防性服药，其余8名学生均签字拒绝服药，于筛查后的3、6、12个月末进行胸部X线摄片复查，均未发现新发病例。

4.健康教育：在全校举办结核病防治知识健康讲座，增强师生自我防护意识和提升结核病相关知识水平。

讨 论

本次聚集性疫情指示病例的发现处于学校放假期间，也正值新型冠状病毒肺炎疫情严密防控阶段，本县居民全部封控管理，难以开展相关结核病流行病学调查和筛查工作，导致结核病筛查工作推迟2个多月，延误了密切接触者的确诊，加大了此次结核病聚集性疫情的处置难度。此外，新型冠状病毒肺炎也与肺结核临床表现和防控措施存在诸多相似之处，对新型冠状病毒肺炎的严密防控也减少了结核分枝杆菌的传播机会，有利于控制结核病发病[6]，而做好学校结核病防控工作，也有助于保障学校防控新型冠状病毒肺炎疫情的效果。

对学校环境的调查发现，疫情发生楼层的4个班级均为学习尖子班，升学压力大，学生长期伏案学习，缺乏休息和身体锻炼，免疫力较差，是结核病易感的危险人群[7]。加之教室内通风不佳且拥挤，极易发生疫情播散。对指示病例的流行病学调查发现，该学生患者学习成绩优异，为不影响学习进度而带病上课，在出现发热咳嗽等症状34 d，直至放假后才去定点医院就诊，造成疫情传播，反映出学校和监护人对疾病认知和社会责任感的不足，导致6例学生患者休学，9人 1年内医学监察，学校全部师生自我健康监护，严重影响到学生、学校、家庭的正常学习和生活。对学校防控措施的落实情况调查发现，学校无住校生，多年来未发生结核病疫情，未认真执行晨午检制度，师生防范意识淡薄，学校新生入学结核病筛查流于形式，未能及时发现该起疫情。

由于学校人员密集，流动性大，往往有多个传染源和传播途径，加之本起结核病疫情因新型冠状病毒肺炎疫情的防控措施而导致流行病学调查和筛查出现延迟，难以判断病例间菌株的同源性。《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[8]建议，结核病诊断应推荐使用新技术、新方法，尤其要重视分子生物学检查，但五河县结核病定点医院尚未开展此项检测技术，影响到结核病病原学诊断的准确性和快速性，也无法依靠分子生物学检查佐证病例间的相关性[9]，无法对此次疫情做出精准的科学判断。

对筛查过程中发现的PPD强阳性且排除活动性结核病的密切接触者进行预防性服药，是降低结核分枝杆菌潜伏感染者发病的有效措施[10]，但具体工作中这一措施却因各种因素难以落实。本次疫情中，仅1名教职工进行预防性服药，加大了结核病防控的难度，也为我们提供了新的思考，如何消除这类人群的服药顾虑？如何提升治疗药物的安全性？这是结核病防治工作的薄弱环节，应加强目标人群的健康教育，努力提高预防性服药的依从性和覆盖率，有效降低学校结核病发病。

综上所述，指示病例就诊不及时是本次聚集性疫情暴发的直接原因，这与学校忽视结核病防控措施的落实、未与卫生部门紧密合作密不可分。应加大结核病防控知识宣传力度，提高学校传染病防范意识，将入学体检和日常学生健康管理落实到实处，主动发现可疑患者，及早采取相关措施，才能有效控制学校肺结核等传染病疫情。