养老机构老年人结核病筛查及核心知识知晓情况调查

方兰君 吴惠忠 周芳静 苏静 温文沛 周琳 陈亮

我国是结核病高负担国家，也是世界上老年人口最多的国家。老年人由于机体对结核分枝杆菌的抵抗力下降，更容易罹患肺结核。2010年广东省结核病流行病学抽样调查结果表明，活动性肺结核、涂阳肺结核和菌阳肺结核的患病率高峰均位于60～80岁年龄组，其中活动性肺结核患病率最高的是70～75岁年龄组(945.55/10万)[1]。根据《结核病管理信息系统》显示，2018年广东省登记的结核病患者中，65岁以上老年人占17.58%。广东省公众结核病防治知识知晓情况调查显示，60岁以上老年人结核病核心知识知晓率为67.5%，在人群分类中最低[2]。老年人结核病的高发严重影响结核病防治的总体进度，并随着人口老龄化程度的加剧，逐渐成为加重家庭与社会负担的疾病之一。随着近年来医养结合的逐步扩大，养老机构的结核病防治工作越来越重要。养老机构是老年人聚集的场所，一旦出现肺结核患者容易导致疫情蔓延甚至暴发[3]。为调查养老机构老年人结核病筛查及核心知识知晓情况，笔者对广东省部分养老机构老年人开展结核病筛查和问卷调查。现将调查结果进行报告，为制定养老机构结核病防控政策和规范提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

采取整群随机抽样的方法，于2019年10月至2020年12月从广东省的广州、深圳、清远3个城市抽取4家养老机构进行研究，其中，公办和民营各2家；选取于养老机构内入住，年龄≥60岁，未出现意识模糊或相关重大疾病，可正常沟通并同时接受结核病筛查和问卷调查的老年人作为研究对象。最终纳入178名研究对象。

二、研究方法

1.结核病筛查：对研究对象进行症状筛查和胸部X线摄片(简称“胸片”)检查。胸片由2位及以上有经验的放射科医生同时阅片。对有肺结核可疑症状或胸片有异常阴影者，进行痰涂片、痰培养抗酸杆菌、GeneXpert MTB/RIF，以及胸部CT扫描等检查，以确诊或排除肺结核。筛查前对医务人员进行培训，筛查时告知研究对象研究目的、筛查步骤和保密措施等，并签署知情同意书。

2.问卷调查：调查问卷设计结合本次研究目的，并参考《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》中的核心知识。问卷内容包括社会人口学信息(年龄、性别、户籍、学历、婚姻状况等)，肺结核可疑症状，病史(结核病、高血压、糖尿病等)，入住后体检情况，以及结核病防治核心知识知晓情况等。知晓率计算公式：核心知识总知晓率(%)=[调查对象正确回答核心知识条目之和/(调查人数×6)]×100%；单一核心知识知晓率(%)=正确回答某一核心知识的被调查人数/调查人数×100%。

由广东省结核病控制中心和养老机构所在县(区)结核病防治机构的医务人员担任调查员。调查前对调查员进行统一培训，调查时告知研究对象调查目的、调查步骤和保密措施等，并签署知情同意书。问卷全部由调查员一对一完成，确保每一份问卷均为合格问卷。

三、统计学处理

用EpiData 3.0软件建立数据库，问卷采用双录入方式。统计学分析采用SPSS 13.0软件。计数资料以“率(%，/10万)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、基本情况

178名研究对象中，男46名(25.84%)，女132名(74.16%)；80岁及以上114名(64.04%)；城镇户籍142名(79.78%)；学历以中学及以下为主(89.33%)，职业以工人为主(41.01%)，入住养老机构时长以1～5年较多(65.17%)。具体见表1。

表1 不同特征研究对象在不同养老机构的分布情况

二、健康状况及入住后体检情况

178名研究对象中，有慢性基础疾病者152例(85.39%)，其中，有高血压者106例(59.55%)、有结核病病史者8名(4.49%)。调查前2个月出现身体不适的57名研究对象中仅31名(54.39%)主动就诊。具体见表2。入住养老机构时间大于1年者有161名，其中142名(88.20%)在近1年内进行过体检。体检项目中，进行胸片、血糖、腹部B超和血压检查的比例分别为33.80%、56.34%、74.65%和75.35%。民营养老机构研究对象胸片检查比例(60.61%)高于公办机构(25.69%)，差异有统计学意义。具体见表3。

表2 不同养老机构研究对象的健康状况

表3 不同养老机构研究对象的体检情况

三、结核病筛查

178名研究对象中，有咳嗽、咳痰≥2周者共7例(3.93%)，咯血、血丝痰者1例(0.56%)，胸片有异常阴影(含疑似结核和非结核)者22例(12.36%)。共对24例有疑似结核病症状和疑似结核病灶者进一步进行痰检及胸部CT检查，确诊1例活动性肺结核患者(病原学阳性)，活动性肺结核患病率为561.80/10万。具体见表4。

表4 不同养老机构研究对象结核病筛查情况

四、结核病核心知识知晓情况

178名研究对象中，有142名(79.78%)听说过结核病。在6条结核病防治核心知识中，研究对象对肺结核的疾病性质和传播途径的知晓率较高，分别为57.30%和59.55%；对肺结核能否治愈和免费政策的知晓率较低，分别为34.27%和32.58%。研究对象结核病核心知识总知晓率为43.35%(463/1068)，民营养老机构研究对象的核心知识总知晓率(53.88%，139/258)高于公办机构(40.00%，324/810)，差异有统计学意义(χ2=15.341，P<0.01)。具体见表5。

表5 不同养老机构研究对象结核病核心知识知晓情况

讨 论

一、养老机构老年人应成为结核病防控重点关注的人群

老年人群往往对结核病的认知存在局限，结核病临床症状较为隐匿，常造成漏诊、误诊，延误最佳治疗时间。在老年人群中积极推进主动筛查，可以弥补被动发现方式的不足[4]。胸片检查是进行肺结核主动筛查的主要方式。本研究结果显示，养老机构老年人在出现身体不适时，近50%没有主动就诊；体检时胸片检查的比例仅为33.80%，低于腹部B超和血压测量等检查项目，结核病筛查率低。养老机构老年人以上行为习惯，不利于及早发现肺结核患者。本次调查的养老机构中老年人活动性肺结核患病率为561.80/10万，与2010年广东省结核病流行病学抽样调查结果比较，高于全省活动性肺结核患病率(229.97/10万)，略低于60岁以上年龄组活动性肺结核患病率(654.02/10万)[1]。养老机构是老年人聚集的场所，在较高患病率的聚集性居住的人群中，早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗肺结核患者对控制疫情蔓延非常重要。为此，笔者建议将养老机构老年人列为结核病防控重点关注的人群，制订针对性的结核病防控措施并有效落实。

二、养老机构应持续有效开展结核病健康教育

结核病防治知识知晓率调查是评价结核病健康教育效果中最基本和最基础的内容。本次调查的养老机构老年人结核病核心知识总知晓率为43.35%，低于广东省公众结核病防治知识知晓情况调查中60岁以上老年人结核病核心知识知晓率(67.5%)[2]。由于结核病防治知识缺乏、治愈信心不足、经济较差等原因，老年人不重视结核病筛查，防病治病意识薄弱，在出现肺结核可疑症状时不能及时就诊。本次研究显示，与公办养老机构相比，民营养老机构老年人的结核病防治核心知识知晓率和结核病筛查率较高。为此，笔者建议针对养老机构老年人结核病知识薄弱点和防病意识较差的特点，采取老年人容易接受的方式和途径，持续有效开展结核病健康教育。同时，养老机构内的工作人员也应定期接受结核病核心知识培训，使其能及时识别肺结核可疑症状者并尽早将其转送到定点医疗机构诊治。

三、依托基本公共卫生项目，定期对养老机构老年人进行肺结核筛查

全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，确诊的老年患者中59.4%没有肺结核可疑症状，54%的老年患者没有主动就医行为[5]。本次结核病筛查发现的活动性肺结核患者，有胸闷症状，但没有主动就诊。全国和广东省的“十三五”结核病防治规划中，将65岁以上老年人作为结核病防控重点人群，要求做好结核病的主动筛查工作[6-7]。但在实际工作中，不少地方未能真正落实这一措施。甘肃省的任静婕等[8]分析认为，养老机构应该大力开展健康知识宣传教育，并完善养老与医疗服务机构间的合作机制。笔者建议依托基本公共卫生项目，养老机构与基层医疗机构应密切配合，在每年的体检中采用胸片筛查肺结核；将结核病筛查与基本公共卫生服务项目结合起来，合理分配卫生服务经费，如此则既能提高肺结核患者发现水平，又能大幅度降低成本，是符合实际的可推广的肺结核主动筛查方式。而且，基本公共卫生项目严格的考评制度也是落实结核病主动筛查措施的有力保障。养老机构老年人不同程度患有高血压、糖尿病、关节炎等慢性病，外出体检的能力和意愿较低，应争取在养老机构内进行筛查，既可提高筛查率，又不增加老年人的负担。同时，笔者建议应积极探索养老机构设置专项经费用于老年人结核病等传染病的筛查及诊疗费用的可行性。

综上所述，在老年人群实施针对性的结核病防治计划，以及科学地干预，对我国结核病的防控具有极其重要的战略性意义。本研究结果显示，养老机构老年人活动性肺结核患病率高，结核病筛查率和防治核心知识知晓率低，应将该人群作为结核病防控重点人群，持续有效开展健康教育，依托基本公共卫生项目定期进行肺结核主动筛查，以早期发现肺结核患者，降低聚集性疫情发生的风险。受人力物力等因素的限制，本次调查的养老机构数较少；并且，由于养老机构老年人高龄及调查接受度较低，对进行结核病筛查和问卷调查的两个群体要求不同，本次研究纳入的研究对象数偏少，但本次研究的结果仍然对老年人群结核病防控工作有一定的指导和参考意义。